การผ่าตัดผ่านกล้อง ต้องห้าม

หมวดหมู่

การผ่าตัดผ่านกล้อง ต้องห้าม

                คำคมโบราณ กล่าวไว้ให้ ‘รู้จักพอ ไม่ผิดพลาด  รู้จักหยุด ไม่พินาศ’ ถ้อยคำนี้ยังคงมีมนต์ขลัง และเป็นประกาศิตที่ข้าพเจ้ายึดถือ ปฏิบัติเรื่อยมาเนิ่นนาน ด้วยว่า สิ่งต่างๆมากมาย เมื่อข้าพเจ้าทำแล้ว หากรู้สึกลึกๆว่า ‘มันอาจก่อความเลวร้าย เสียหายอย่างร้ายแรง’ ก็ควรจะหยุดทำทันที เพราะเมื่อกระทำต่อไป จากประสบการณ์..แน่นอน! ต้องพบกับความหายนะอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้....ความรู้สึกภายในจิตใต้สำนึกเช่นนี้ เชื่อเถอะว่า มักเป็นจริงเสมอ..จริงๆแล้ว!! มันก็เป็นพียงแค่ ‘ความรู้สึกของสามัญสำนึก’ เท่านั้น แต่...ส่งผลให้ปรากฏได้ตรงตามจริงเกือบทุกครั้ง.. ความรู้สึกเช่นนี้ มันช่างยิ่งใหญ่เสียเหลือเกิน

หลายวันก่อน วันนั้นเป็นวันศุกร์ ข้าพเจ้าได้ออกไปทำบุญตักบาตรตอนเช้าเช่นเคย แต่..ไม่ใช่ที่ร้านค้าประจำย่านตลาดพัฒนาการ..เนื่องจากเจ้าของร้าน เดินทางไปทำบุญยังต่างจังหวัด พอตื่นขึ้น ข้าพเจ้าก็รีบขับรถไปยังโรงพยาบาลตำรวจทันที  เพื่อให้ทันทำบุญ ณ บริเวณตึกโภชนาการ ซึ่ง..ปกติ จะมีพระสงฆ์จำนวน 2 - 3 รูป จากวัดปทุมวนาราม มายืนรอรับบาตรที่ จนถึงเวลา 8 โมงเช้า..

ครั้งนี้ ข้าพเจ้าตั้งใจทำบุญเป็นพิเศษ เพราะจะมีการผ่าตัดผ่านกล้อง ในเวลา 9 นาฬิกาของวันนั้น..จากประสบการณ์ ข้าพเจ้าสังเกตและพบเสมอๆว่า ‘วันไหน ที่ได้ทำบุญตักบาตร วันนั้น ข้าพเจ้าจะผ่าตัดราบรื่น ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ถึงหากแม้พบปัญหาอุปสรรคใหญ่ แก้ไขยากแค่ไหน  ก็จะกลายเป็นปัญหาเล็กน้อย แก้ไขได้ง่าย ทุกครั้งไป’

                คุณพุทธพร คือ คนไข้สตรี ที่เข้ามาในข่ายของเรื่องราวแห่งความเชื่อที่ข้าพเจ้าอยากเล่า เธออายุ 45 ปี ปวดท้องน้อยเรื้อรังมานานหลายปี.. 13 ปีก่อน เธอต้องเข้ารับการผ่าตัดฉุกเฉินที่โรงพยาบาลตำรวจโดยสูตินรีแพทย์เวร และถูกตัดรังไข่ด้านขวาทิ้ง (Right salpingo-oophorectomy) เนื่องจากเป็นโรค ถุงน้ำรังไข่ ‘ช็อค โกแลต ซีส’ แตก (Ruptured Chocolate cyst)  ก่อนหน้านั้น เธอต้องทนทุกข์ทรมานจากการปวดท้องน้อยอย่างรุนแรงทุกครั้งที่มีระดูและกลางรอบเดือน นานถึง 5 เดือน.. วันที่เธอมาโรงพยาบาลคราวนั้น เธอมีไข้, ปวดท้องน้อยอย่างรุนแรงและท้องเสียหลายครั้งในเบื้องต้น จากนั้น ก็ต้องสงบเสงี่ยมอยู่ในท่านอนนิ่งๆ ไม่สามารถขยับตัวได้ เพื่อจะลดอาการปวดท้องน้อย... จากการตรวจร่างกายเบื้องต้น ลักษณะที่ตรวจพบ (Sign &symptoms) เข้ากันได้กับ ภาวะถุงน้ำรังไข่แตก...ซึ่ง..สิ่งหนึ่งที่เราทุกคนควรทราบไว้ คือ การผ่าตัดแบบฉุกเฉินนั้น คนไข้จะไม่ได้รับการเตรียมตัวใดๆเลย.. คุณหมอจึงต้องผ่าตัดอย่างรวดเร็ว มิฉะนั้น ก็อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา  อย่างไรก็ตาม หลังจากผ่าตัด ได้ 1 เดือน คุณพุทธพรก็เกิดภาวะลำไส้อุดตัน (Partial gut obstruction)..โชคดี!!..ที่เป็นเพียงการอุดตันของลำไส้ชั่วคราว.. เธอได้รับการใส่ท่อระบายลมผ่านรูจมูกสู่กระเพาะอาหาร (NG tube) เป็นเวลานาน 4 วัน ก็ได้รับอนุญาตให้กลับบ้าน

                4 ปีก่อน คุณพุทธพรมาหาข้าพเจ้าที่ห้องตรวจผู้ป่วยนอก ด้วยเรื่องเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก เมื่อตรวจอัลตราซาวนด์ผ่านทางช่องคลอด ก็พบว่า เป็นโรคเยื่อบุมดลูกหนา (Endometrial hyperplasia) เธอได้รับการฉีดยา เพื่อหยุดการสร้างไข่ (GnRH :Enantone) และกดการสร้างฮอร์โมนเพศ  (Estrogen) เป็นเวลา 6 เดือน  จากนั้น ก็รับประทานยาคุม (YAZ) ต่ออีก 2 ปีเศษ อนึ่ง เนื่องจากเธอเป็นคนโสด ไม่เคยเพศสัมพันธ์.. ข้าพเจ้าจึงไม่ได้ตรวจอัลตราซานด์ผ่านทางช่องคลอดอีกในช่วงติดตามการรักษา.. เมื่อต้นปีที่ผ่านมา ข้าพเจ้าได้ตรวจร่างกายและเจาะเลือดฮอร์โมนเพศให้กับคุณพุทธพร ก็พบว่า รังไข่ของเธอหยุดทำงาน (Primary ovarian failure) โดยไม่ทราบสาเหตุ ข้าพเจ้าคิดว่า  ต่อแต่นี้ เธอคงไม่ต้องกินยาอะไรอีกแล้ว เพราะร่างกายไม่มีฮอร์โมนเพศ.. เนื้องอกมดลูก รวมทั้งเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis) ก็จะฝ่อ อันตรธานหายไปในที่สุด เนื้องอกมดลูกของเธอที่ตรวจพบตอนนั้น (Myoma uteri) มีขนาดไม่ใหญ่นัก เส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 6 เซนติเมตร เท่านั้น ซึ่ง..ยังไม่มีความผิดปกติใดๆเกี่ยวกับระบบทางเดินปัสสาวะและอุจจาระ.. ข้าพเจ้าจึงได้แต่ติดตามเฝ้าดูคนไข้ตามนัด เท่านั้น

                แต่..เมื่อไม่นานมานี้ จากการตรวจติดตามตรวจดู พบว่า ก้อนเนื้องงอกมดลูกของเธอโตขึ้น ร่วมกับมีอาการปวดท้องน้อยบ่อยๆ นอกจากนั้น เธอยังกังวลเรื่องมะเร็งของมดลูกรังไข่ เธอร้องขอให้ข้าพเจ้าผ่าตัดเอามดลูกออกผ่านกล้อง ข้าพเจ้าตอบตกลง..หลังจากตรวจเลือด..เอกซเรย์ปอด และคลื่นไฟฟ้าหัวใจแล้ว ไม่พบความผิดปกติ ข้าพเจ้าก็กำหนดให้เธอเข้ารับการผ่าตัดในวันศุกร์ของสัปดาห์ที่ผ่านมา

ที่ห้องผ่าตัด..ก่อนผ่าตัด เผอิญ!! ข้าพเจ้าเหลือบมองเห็นแผลเก่าแนวตรง (Vertical incision) บนหน้าท้องของเธอ ก็ต้องตกใจ เพราะลืมประวัติการผ่าตัดครั้งก่อน โดยหลงคิดไปว่า นี่เป็นการผ่าตัดครั้งแรก คิดดังนั้นแล้ว ก็ให้รู้สึกประหวั่นว่า จะมีพังผืดเกิดขึ้นมากมายภายในท้องของเธอ อันเป็นผลจากการผ่าตัดเปิดหน้าท้องรักษาถุงช็อคโกแลต ซีส ที่แตก (Chocolate cyst) เมื่อหลายปีก่อน..

ข้าพเจ้าเริ่มการผ่าตัดส่องกล้องด้วยการเจาะท้องตรงรูสะดือ เพื่อสอดใส่กล้อง ซึ่งเป็นเหมือนแกนท่อเส้นผ่าศูนย์กลางราว 1 เซนติเมตรเข้าไป..ที่ไหนได้ พอมองไปรอบๆภายในช่องท้องของคุณพุทธพร ก็พบว่า มีพังผืดยึดติดกับลำไส้เล็กใหญ่หลายแห่ง.. ที่เห็นเด่นชัด คือ ขดลำไส้เล็ก 2  ส่วนเกาะย้อยยึดติดกับผนังหน้าท้องด้านบน ตรงบริเวณใกล้สะดือแห่งหนึ่ง และหน้ากระเพาะปัสสาวะอีกแห่งหนึ่ง นอกจากนั้น ข้าพเจ้ายังมองไม่เห็นตัวมดลูกอีกด้วย เพราะมีลำไส้เล็กยึดติดแผ่เป็นแผงพังผืด ไปเกาะเกี่ยวกับกระเพาะปัสสาวะ บดบังตัวมดลูกจนมิด.. เมื่อเป็นเช่นนี้ ข้าพเจ้าจึงสั่งยกเลิกการผ่าตัดผ่านกล้องทันที และเปลี่ยนเป็นการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (Convert to Laparotomy) นี่แหละ!! คือ สิ่งที่ข้าพเจ้าเรียกว่า ‘รู้จักพอ  ไม่ผิดพลาด’ เพราะหากผ่าตัดผ่านกล้องต่อ มีหวังลำไส้ทะลุ ..จากนั้น ข้าพเจ้าก็รีบโทรศัพท์ไปปรึกษาศัลยแพทย์ เพื่อแก้ปัญหาพังผืดครั้งนี้ คาดไม่ถึงว่า ศัลยแพทย์เวร เป็นหมอผู้หญิง ขณะนั้น คุณหมอกำลังผ่าตัดอยู่ ..เมื่อทราบเช่นนั้น เพื่อไม่ให้เสียเวลา..ข้าพเจ้าจึงผ่าตัดเปิดหน้าท้องของคุณพุทธพร..เข้าไปดูพลางๆ เผื่อว่า หากพอผ่าตัดแก้ไข พังผืดที่ยึดติดลำไส้ได้..ก็น่าจะลองดู 

ที่ไหนได้!!  พังผืดที่ยึดติดลำไส้กับกระเพาะปัสสาวะของคุณพุทธพรนั้น มันเกาะติดแน่นมาก  นอกจากนั้น ตอนที่กรีดมีดผ่าเปิดผนังหน้าท้อง ก็กรีดเข้าไปถูกผิวของลำไส้เล็ก (serosa) เกิดเป็นรอยแผลขนาดประมาณ ครึ่งเซนติเมตร (Serosa)   เมื่อเกิดความผิดพลาดขึ้น แม้เพียงเล็กน้อย ข้าพเจ้าก็หยุดการผ่าตัดทันที และนั่งรอคุณหมอจากภาควิชาศัลย์.. ..พูดยังไม่ทันขาดคำ..คุณหมอแพทย์ประจำบ้านปี 4 ท่านหนึ่ง ก็เดินมาในห้องผ่าตัด ข้าพเจ้าขอให้คุณหมอช่วยเย็บลำไส้ส่วนที่ฉีกขาด และเลาะพังผืด คุณหมอได้โทรศัพท์กลับไปรายงานกับอาจารย์แพทย์เวร สักครู่หนึ่ง.. คุณหมอก็กลับมาลงมือผ่าตัด คุณหมอศัลย์ท่านนี้เชี่ยวชาญชำนาญจริงๆ ..ไม่นานนัก ก็สามารถเลาะพังผืด แยกลำไส้ออกจากตัวมดลูกได้หมด.. ก่อนยุติ ..คุณหมอได้เย็บซ่อมผิวลำไส้เล็กที่ฉีกขาดให้ด้วย

หลังจากนั้น ข้าพเจ้าก็ลงมือผ่าตัดเอาตัวมดลูกออกแบบเปิดหน้าท้อง การผ่าตัด ทำไม่ยากมาก เริ่มจากการตัดเอ็นที่เรียกว่า Round Ligament  และ Infundiburo-pelvic ligaments  พร้อมกับตัดรังไข่ด้านขวาทิ้ง เพราะไม่ต้องการให้เหลือเชื้อของโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ ( Endometriosis)...สำหรับด้านล่างส่วนหลังของช่องท้องของคุณพุทธพร ที่เรียกว่า Culedesac  นั้น ข้าพเจ้าได้ใช้มือล้วงลงไปในอุ้งส่วนลึก (Blunt dissection)  ล้วงดึงงัดเอาตัวมดลูกให้ลอยขึ้นมา ส่งผลให้ เอ็นด้านล่างทั้งสอง (Sacro-illiac ligaments) ที่ยึดติดส่วนคอมดลูก ฉีกขาด เป็นแนวขึ้นมา (blunt dissection)..การผ่าตัดขั้นต่อไป  ข้าพเจ้าได้เย็บตัดเส้นเลือดใหญ่ (Uterine arteries) และเลาะเนื้อเยื่อ (Adnexa) ทั้งสองข้าง.. ชิดตัวมดลูก จนถึงคอมดลูก จากนั้น ก็กรีดเข้าช่องคลอดทางด้านหน้า (colpotomy) ..ตัดรอบปากมดลูก จนครบ มดลูก ก็หลุดออกมา..หากไม่มีศัลยแพทย์ มาช่วยเลาะพังผืด ข้าพเจ้าคงทำการตัดมดลูกด้วยความยากลำบาก ..ดีไม่ดี..อาจทำให้ลำไส้ทะลุหรือฉีกขาดเสียด้วยแม้จะผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง ..นี่แหละ !! การประสานร่วมมือกันของคุณหมอสองแผนก ย่อมทำให้การผ่าตัดลุล่วงไปได้ด้วยดี เพราะอาศัยความสามารถที่ถนัดคนละด้าน ช่วยเหลือเกื้อกูลกัน

หลังผ่าตัดวันถัดมา ข้าพเจ้าได้ไปเยี่ยมคุณพุทธพร และอธิบายให้เธอทราบถึงความจำเป็นที่ต้องปรับเปลี่ยนมาเป็นการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง  คนไข้เข้าใจดี และบ่นปวดแผลเพียงเล็กน้อย   วันจันทร์ ข้าพเจ้าได้ไปเยี่ยมเธออีกครั้ง คนไข้ถ่ายอุจจาระได้ดี แต่มีปัญหาปัสสาวะติดขัดเล็กน้อย ข้าพเจ้าได้ให้ยาฆ่าเชื้อรักษาทางเดินปัสสาวะอักเสบ ไปรับประทานติดต่อกัน 7 วัน และอนุญาตให้กลับบ้านได้ในวันรุ่งขึ้น

การผ่าตัดใดๆ ในช่องท้องของสตรี โดยเฉพาะการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช ถือเป็นกรรมวิธีที่ต้องใช้ทักษะขั้นสูง เพราะมีความเสี่ยงสูงต่อการบาดเจ็บอวัยวะข้างเคียง.. ภายในช่องท้อง และอุ้งเชิงกรานของผู้หญิงนั้น.. ก่อนผ่าตัด..เราย่อมไม่ทราบว่า มันมีพังผืดและลำไส้พันตูกันมากน้อยแค่ไหน ยิ่งเคยผ่าตัดและมีภาวะแทรกซ้อนมาก่อน ..แน่นอน!! ย่อมมีพังผืดมากและแน่นหนา ..ถ้าเจาะช่องท้องส่องเข้าไป พบเห็นภาพลำไส้ยึดติดกัน บดบังตัวมดลูกรังไข่ดังกล่าว..คุณหมอผู้ผ่าตัด ต้องหยุดมือทันที ..และหาวิธีอื่น ในการรักษา อาทิ..ผ่าตัดเปิดหน้าท้อง รวมทั้งหาศัลยแพทย์มือดี มาช่วยดังกรณีข้างต้น....หรือยุติการผ่าตัดไปก่อน..แล้วค่อยมาผ่าตัดทีหลัง..กรุณาอย่าได้ผ่าตัดต่อ..เพราะมิฉะนั้น ผลที่ตามมาอาจไม่คุ้มค่ากับการเสี่ยง....ลำไส้อาจทะลุ  หลอดไตอาจฉีกขาด  จนถึงอาจเสียชีวิต ก็เป็นไปได้

หากพิจารณา พิเคราะห์ดูจนถ้วนถี่ ทุกคนจะเข้าใจเลยว่า.. นี่เอง..คือเหตุผลของคำตอบที่ว่า ‘ทำไมข้าพเจ้าจึงหยุดทำการผ่าตัดทันที..เมื่อมองเห็นว่า มันเกินความสามารถ จนอาจเสี่ยงอันตรายต่อชีวิตของคนไข้’..และเป็นที่มาของถ้อยคำประกาศิต.. ที่ว่า  ‘รู้จักพอ ไม่ผิดพลาด  รู้จักหยุด ไม่พินาศ

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

พ.ต.อ.  นพ. เสรี  ธีรพงษ์  ผู้เขียน