การผ่าตัดผ่านกล้องกรณีมีพังผืดยึดติด

หมวดหมู่

การผ่าตัดผ่านกล้องกรณีมีพังผืดยึดติด

                ‘มดลูก’ ที่มีเนื้อเยื่อบางส่วนเติบโตเจริญเป็น ‘เนื้องอก (Adenomyosis/myoma uteri)’ นั้น..ก็ใช่ว่า ตัวมดลูกและเนื้องอก..มันจะลอยล่องเคลื่อนไหวไปมาในอุ้งเชิงกรานอย่างอิสระ บางที มันก็มีพังผืดมายึดเกี่ยวเหนียวแน่น เพราะ..เคยผ่าตัดมาก่อน หรือเป็นโรคนี้นานเกินไป..จนก่อพังผืด....เกิดเป็นปัญหาของการผ่าตัดด้วยกล้องอย่างมาก..แต่..ก็มีแนวทางแก้ไขง่ายๆ คือ ยกเลิกการผ่าตัด หรือปรับเปลี่ยนไปเป็นการผ่าเปิดหน้าท้อง (Open hysterectomy)..

                คุณชลธิชา อายุ 47 ปี  เคยคลอดบุตรชาย 1 คนราว 17 ปีก่อน.. แต่โชคร้าย.. ที่บุตรของเธอเสียชีวิต หลังจากลืมตาดูโลกเพียง 9 เดือน.. เธอเล่าว่า ‘ เธอฝากครรภ์ ที่โรงพยาบาลรัฐ (ขอสงวนนาม) แห่งหนึ่ง และเข้าไปรับการตรวจตามนัดทุกครั้ง.. วันหนึ่ง..ขณะตั้งครรภ์ครบกำหนด ..จู่ๆ!! คุณหมอที่ห้องฝากครรภ์ ก็ขอให้เธอเข้ารับการผ่าตัดคลอดด่วน ด้วยข้อบ่งชี้อะไรไม่ทราบ หลังจากที่ได้ตรวจดูอัลตราซาวนด์ผ่านทางหน้าท้องของเธอ....หลังคลอด คุณหมอบอกเธอเพียงว่า ‘ลูกของเธอ มีลักษณะทรวงอกเล็กมาก.. กระดูกซี่โครงสองข้างยึดติดกันแน่นตรงกลางและนูนขึ้นมาเหมือนอกไก่’  เธอฟังไม่ค่อยถนัดและไม่เข้าใจว่า ‘ลูกของเธอพิการหรือเปล่า’ อย่างไรก็ตาม..เธอได้เลี้ยงดูฟูมฟักลูกน้อย อย่างทนุถนอมเรื่อยมา เป็นเวลา 9 เดือน.. ในที่สุด บุตรชายก็จบชีวิตลง ด้วยโรคปอด อันเนื่องมาจาก ความพิการของกระดูกทรวงอก ที่ไม่สามารถขยายออกได้..หลังจากนั้น เธอได้ไปเข้ารับการรักษาภาวะมีบุตรยากที่โรงพยาบาลมหาลัยฯแห่งหนึ่ง เป็นเวลานานพอสมควร แต่ก็ไม่สำเร็จ.. จนเธอท้อแท้สิ้นหวัง และหยุดการรักษา.. เมื่อ 5 - 6 เดือนก่อน เธอรู้สึกปวดท้องน้อยเป็นกำลังขณะมีระดู.. เธอจึงมาหาสูติแพทย์ที่ รพ. เอกชนแห่งหนึ่ง คุณหมอแนะนำให้เธอเข้ารับการผ่าตัด.. ซึ่ง..เธอเลือกที่จะผ่าตัดผ่านกล้อง เพราะไม่อยากเจ็บตัวมาก’

                เนื่องด้วย ข้าพเจ้าเป็นที่ปรึกษาในโรงพยาบาลประกันสังคมที่คุณชลธิชาสังกัด ข้าพเจ้าจึงเป็นผู้ลงมือผ่าตัดผ่านกล้องให้กับเธอในครั้งนี้...ที่ห้องผ่าตัด ข้าพเจ้าได้ตรวจหน้าท้องของคนไข้บนเตียงผ่าตัด ก็พบรอยแผลเป็น (Surgical scar) จากการผ่าตัดคลอด (Vertical incision) เป็นแนวตรง ตั้งแต่สะดือลงมาถึงใกล้หัวเหน่า ..ข้าพเจ้าคะเนว่า น่าจะมีพังผืด ซ่อนอยู่ข้างใต้ภายในช่องท้อง ..พอเจาะท้องบริเวณสะดือเข้า ไป ก็พบว่า เป็นจริงดังคาด..

                ‘เยื่อบุลำไส้’ นั่นเอง ที่แผ่เป็นผืนพังผืดยึดติด และย้อยลงมาจากผนังหน้าท้อง เหมือนรวงผึ้ง 2 แห่ง..แผ่นเยื่อบุลำไส้ ที่ย้อยลงมาแห่งแรก อยู่ใกล้ๆสะดือ และอีกแห่ง อยู่ใกล้กับกระเพาะปัสสาวะ..ดังนั้น เริ่มต้น.. ข้าพเจ้าจึงใช้คีมคีบไฟฟ้า จับ, จี้ และตัดเยื่อบุลำไส้ ตรงบริเวณใกล้ๆสะดือ  ซึ่งส่งผลให้ข้าพเจ้าสามารถมองเห็นภาพภายในช่องท้องด้านล่างได้ทั่ว โดยเฉพาะตัวมดลูกและรังไข่ ..คราวนี้ ข้าพเจ้ามองเห็นได้ชัดเลยว่า ปีกมดลูกทางด้านซ้าย (Left adnexa) มีพังผืดหนาแน่นมาปกคลุมแบบมืดมิด..นี่แหละ เป็นเหตุให้ ข้าพเจ้าต้องใช้วิธีการพิเศษ ในการผ่าตัดคนไข้รายนี้

                ข้าพเจ้าเริ่มการผ่าตัดต่อ ด้วยการจี้ตัดเยื่อบุลำไส้ที่ย้อยลงมาข้างหน้ากระเพาะปัสสาวะ ซึ่ง..ก็ไม่ยากมาก ตอนนี้ ข้าพเจ้ามองเห็นเนื้องอกมดลูกชัดเจนทุกด้าน ด้านหน้ามีพังผืดคลุมกระเพาะปัสสาวะมายึดติดกับมดลูกส่วนกลางๆ.. ปีกมดลูกด้านข้าง (Adnexa) มองเห็นเฉพาะด้านขวาและส่วนล่างข้างใต้มดลูกเกือบตลอดแนว (Right adnexa & both Sacro-illiac ligaments) แต่..ด้านซ้ายถูกพังผืดยึดติด และปิดบังทั้งหมด จนมองไม่เห็นรังไข่..

ข้าพเจ้าใช้ตัวจี้ไฟฟ้า จี้ตัดมดลูกส่วนล่าง (Posterior surface) ข้างใต้ ในแนวขนานกับพื้นราบ (Horizontal) เหนือต่อ เอ็นรูปขากางเกงทั้งสอง (Sacro-illiact ligaments) จนทะลุเข้าช่องคลอด (Posterior Colpotomy) จากนั้น ก็ผ่าตัดปีกมดลูกทางด้านขวา โดยเริ่มจากตัดเอ็นที่ชื่อว่า  Round Ligament ที่อยู่หน้าต่อท่อนำไข่ แล้วแหวกแยกออก, เจาะทะลุเนื้อเยื่อข้างใต้ จนมองเห็นลำไส้เคลื่อนไหวทางด้านล่าง..การที่ข้าพเจ้าทำเช่นนี้ ก็เพื่อให้ส่วนเนื้อเยื่อด้านข้าง (Adnexa) บางลงและแยกเป็น 2 ส่วน (Compartment)..ง่ายต่อการตัดทิ้ง (Adnexectomy) ..อุปกรณ์ของมีคม จะได้ไม่ไปเกี่ยวหรือข่วนถูกลำไส้ (Intestinal injury) ข้างใต้..จากนั้น ข้าพเจ้าได้เย็บเส้นเลือดใหญ่ของมดลูก (Right Uterine artery) ด้านขวา ด้วยเงื่อนกระตุก (Sliding knot) ผูกรัด..แล้วก็ตัดปีกมดลูกออกทั้งหมด โดยเริ่มจากท่อนำไข่ (Interstitial part of fallopian tube) ข้างขวาไล่ลงมา ..

สำหรับการตัด เส้นเลือดใหญ่ของมดลูกด้านขวา (right Uterine artery) นั้น ข้าพเจ้าใช้ตัวจี้ตัดในแนวขนานกับช่องคลอด.. เหนือต่อปมด้าย ที่เราเย็บผูก (Right Sliding knot) ไว้ ..จากนั้น ก็ตัดปีกมดลูกด้านขวาได้อย่างอสมบูรณ์ โดยจี้ตัดไฟฟ้าไปตามแนวขอบวงกลมช่องคลอดที่นูนขึ้นมา จากเครื่องกระดกที่ดันจากด้านล่าง วกไปทางด้านหน้า..อนึ่ง ก่อนหน้านั้น ข้าพเจ้าได้เลาะพังผืด (Adhesion) ที่ยึดเกี่ยวจากกระเพาะปัสสาวะลงมาบนมดลูก เหนือต่อรอยผ่าตัดบนมดลูกส่วนล่าง (previous incision scar of Lower uterine segment) ไปบางส่วนแล้ว.. แต่..ไม่สามารถเลาะ ปีกมดลูกด้านซ้ายได้

กรณีการผ่าตัดเลาะตัดปีกมดลูกด้านซ้าย (Left Adnexectomy) นั้น ข้าพเจ้าไม่สามารถผ่าตัดผ่าน จากกล้องในช่องท้องได้..เพราะมองไม่เห็นส่วนที่ต่ำกว่าพังผืด หากผ่าตัดแบบลุย มีหวังอุปกรณ์เกี่ยวหรือขีดข่วนถูกอวัยวะใกล้เคียงให้บาดเจ็บ รุนแรง จนคนไข้อาจถึงตายได้.. ด้วยเหตุนี้ ข้าพเจ้าจึงจำเป็นต้องปรับเปลี่ยนวิธีใหม่ด้วยการไปผ่าตัดทางช่องคลอดแทน (V - hysterectomy)

วิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอด (V-hysterectomy) นั้น ข้าพเจ้าเริ่มผ่าตัดด้วยการกรีดมีดไปรอบๆปากมดลูก แล้วใช้เครื่องมือเหมือนคีม ซึ่งมีคุณสมบัติจี้ตัด และปิดกั้นเส้นเลือดได้อย่างดีเยี่ยม ค่อยๆตัดช่องคลอดในส่วนที่เจาะทะลุทางช่องท้องก่อนหน้านี้ ไปทั้งด้านล่างและด้านบน..ทางซ้ายมือ ซึ่งยังไม่สามารถตัดได้ผ่านทางกล้องได้..การจี้ตัดช่องคลอด (Posterior fornix) ด้านล่างก่อน และตัดไล่ไปทางซ้ายที่ละนิดๆนั้น ..พอตัดไปได้  1 เซนติเมตร ..ข้าพเจ้าจะใช้นิ้วชี้และนิ้วกลาง ดันเนื้อเยื่อส่วนที่ติดกับมดลูก ให้มันลอกไถล ขึ้นไปทางด้านตัวมดลูก (Fundus) ..แล้วจี้ตัดเนื้อเยื่อที่สูงขึ้นไป เพื่อหยุดเลือดจากเส้นเลือดใหญ่ของมดลูกด้านซ้าย (Left uterine artery)..พอจี้ตัด เส้นเลือดใหญ่ด้านซ้ายได้แล้ว. เราก็ตัดเอาเนื้อมดลูกทิ้งทีละน้อยๆ โดยเริ่มจากตัดปากมดลูกทิ้งก่อน.. แล้วใช้คีมปากแหลมจับคีบเนื้อมดลูกส่วนอื่น ดึงลงมา และใช้มีดตัดออก ทีละชิ้นๆ จนเหลือน้อย เพียงพอที่จะดึงก้อนมดลูกทั้งหมดลงมาทางช่องคลอด ..แล้วใช้คีมจับและตัดปีกมดลูกข้างซ้ายออกทิ้งทั้งหมด..

หลังจากตัดเอามดลูก&รังไข่ออกเรียบร้อยแล้ว ข้าพเจ้าก็เปลี่ยนกลับมาใช้กล้องส่องผ่านสะดือ เพื่อดูจุดเลือดออกภายในช่องท้อง ปรากฏว่า ที่อุ้งเชิงกรานด้านซ้าย มีเลือดพุ่งออกมาเป็นสาย ที่ปลายเส้นเลือดใหญ่ (Left uterine artery)..เป็นจังหวะตามการบีบเต้นของหัวใจ ข้าพเจ้าจึงรีบใช้ปากคีบไฟฟ้า จี้ปิดเส้นเลือดใหญ่นั้น เมื่อหยุดเลือดจุดใหญ่ได้แล้ว ..เลือดที่ซึมออกเล็กน้อยตามจุดต่างๆ ก็ไม่ใช่ปัญหา จากนั้น ข้าพเจ้า ก็ทำการเย็บปิดช่องคลอดจากทางด้านล่าง..เพราะกลัวว่า การเย็บปิดช่องคลอดผ่านทางหน้าท้อง อาจกระทบกับจุดเลือดออกที่พื้นของอุ้งเชิงกราน (Raw surface) ทำให้หยุดเลือดยาก..

การเย็บปิดแผลช่องคลอดทางด้านล่าง ในส่วนที่ติดกับช่องท้อง (Vaginal stump) นั้น ข้าพเจ้าใช้ ‘ตัวจับ’ ที่เรียกว่า  Allis จับขอบของแผลช่องคลอด ทั้งบน&ล่าง.. กางออก..  แล้วใช้เข็มที่เรียกว่า J shape  เย็บจากล่างขึ้นบน โดยเย็บที่มุมแผลด้านซ้ายของช่องคลอดก่อน.. จากนั้น ก็เย็บตักขอบของผนังช่องคลอดล่างและบน.. แบบ ‘ตักขึ้น’ โดยให้ปลายเข็ม (ของการตักเข็มครั้งสุดท้าย) ชี้ออกมาทางปากช่องคลอด..จนปิดช่องคลอดสนิท (Close Vaginal stump).. การที่เราเย็บเช่นนี้ ก็เพื่อไม่ให้ปลายเข็มทิ่มเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ อันจะนำไปสู่การเกิด V-V fistula หรือรูรั่วระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับช่องคลอด

ข้าพเจ้าส่องกล้องตรวจเช็คภายในช่องท้องและอุ้งเชิงกรานอีกครั้ง จี้ไฟฟ้าหยุดเลือดตามจุดต่างๆ เท่าที่ปรากฏ แม้เพียงเล็กน้อย ก็ตาม..และเพื่อความไม่ประมาท ข้าพเจ้าได้ใส่ท่อระบาย (Drain) เพื่อให้เลือดที่ซึมออกมาภายหลัง.. ขับออกมา..แค่นี้ ก็ถือว่า การผ่าตัดได้สิ้นสุดลงแล้ว..

วันรุ่งขึ้นและวันต่อมา ข้าพเจ้าได้ไปเยี่ยมคุณชลธิชา.. เธอบ่นปวดแผลพอสมควร และดีขึ้นเรื่อยๆ ตอนเย็นของวันถัดมา เธอสามารถถอดเอาสายสวนปัสสาวะออกได้ จิบน้ำและรับประทานอาหารเหลว&อ่อนตามลำดับ.... ส่วนน้ำเลือดภายในช่องท้อง ก็ไหลออกมาทางท่อระบายพอควร ..หลังจากนั้นอีก 2 วัน เธอก็ได้รับอนุญาตให้กลับบ้าน..

การผ่าตัดผ่านกล้องกรณีมีพังผืดยึดติดภายในช่องท้องด้วยสาเหตุต่างๆ เป็นเรื่องที่ควรเตรียมการหลายอย่าง อาทิ เตรียมลำไส้ เผื่อไว้กรณี ลำไส้ถลอกหรือทะลุ, เตรียมอุปกรณ์ เพื่อจี้ตัดเส้นเลือดใหญ่ ผ่านทางช่องคลอด และแจ้ให้คนไข้ทราบไว้ก่อนว่า อาจต้องปรับเปลี่ยน เป็นการผ่าตัดเปิดทางหน้าท้อง..

โลกภายนอก วุ่นวาย ไม่รู้จบ..เรายังพอหลีกเลี่ยง  ไม่รับรู้ได้ ..แต่..ร่างกาย หรือโลกภายในตัวเรานั้น มันซับซ้อน ซ่อนโรคร้ายๆไว้..โดยไม่สามารถคาดเดาได้ ซึ่งเราจำเป็นต้องรักษา..ความรู้ ความก้าวด้านการผ่าตัดผ่านกล้อง..เจริญขึ้นมาตามลำดับ..แต่ก็ยังมีข้อจำกัด ..ดังตัวอย่างที่เล่ามา..ดังนั้น คุณหมอ จึงจำเป็นต้องหมั่นฝึกหัดพัฒนาตัวเอง อยู่ทุกวี่วัน เพื่อให้ทันกับเทคโนโลยี ที่ผลิตขึ้นมาเพื่อรองรับการผ่าตัดรูปแบบใหม่.. อย่างไรก็ตาม ก็ต้องไม่ทิ้งพื้นฐาน การเป็นแพทย์ผู้ชำนาญการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง หรือผ่านทางช่องคลอดไว้ด้วย....

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

พ.ต.อ.  นพ.เสรี  ธีรพงษ์  ผู้เขียน