ตกเลือดหลังคลอด จากรกค้าง (Retained pieces of placenta)

ตกเลือดหลังคลอด จากรกค้าง (Retained pieces of placenta)

เรื่องราวการตกเลือดหลังคลอดจากรกค้าง (Retained pieces of placenta) นั้น พบได้บ่อยในกรณีคนท้องตกเลือดหลังคลอดทันทีภายใน 24 ชั่วโมง (Immediate postpartum hemorrhage) แต่..กรณี คนไข้หลังคลอดที่กลับบ้านไปนานเป็นสัปดาห์ๆ แล้วต่อมาตกเลือดจากภาวะนี้ ในชีวิตข้าพเจ้า พบน้อยมาก  ยิ่งเวลาห่างออกไปหลังคลอด เป็นเดือนอย่างกรณีคนไข้รายนี้ ข้าพเจ้าไม่เคยพบเลย

ทุกคนคงรู้แล้วว่า การตกเลือดหลังคลอดนั้น เป็นสาเหตุการตายของสตรีตั้งครรภ์ ถึง 1 ใน 3 ของการเสียชีวิตของทั้งหมด.. ดังนั้น การตกเลือดหลังคลอด จึงเป็นสิ่งที่ผู้หญิงทุกคนควรระมัดระวังและใส่ใจยามตั้งครรภ์.. การตกเลือดหลังคลอด มี  2 อย่างด้วยกัน คือ ตกเลือดหลังคลอดทันที (Immediate postpartum hemorrhage)   และการตกเลือดหลังคลอด ภายหลัง 24 ชั่วโมง (Late postpartum hemorrhage)

สิ่งที่ข้าพเจ้าอยากจะเล่าให้ฟังครั้งนี้ เป็นเรื่องราวที่ข้าพเจ้าแทบไม่เคยเจอเลย ตลอดระยะเวลาในการเป็นสูติแพทย์กว่า 20 ปี  ถึงแม้เรื่องราวที่เล่า จะเป็นเพียงเรื่องที่กล่าวในห้องประชุมวิชาการตอนเช้าของแผนกสูติฯ รพ.ตำรวจเมื่อสัปดาห์ที่ผ่านมา ข้าพเจ้าก็ยังรู้สึกตื่นเต้นไปกับการรักษาแบบฉุกเฉิน แต่…เต็มเปี่ยมไปด้วยประสิทธิภาพของสูติแพทย์เวรและอายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือด

คุณศิริลักษณ์ คือคนไข้ที่ว่านั้น เธออายุ 25 ปี สามีเป็นคนต่างประเทศ เธอตั้งครรภ์ที่ 2.. บุตรคนแรก เธอคลอดเองเมื่อ 9 ปีก่อน การคลอดในครั้งแรกก็คลอดแบบฉุกเฉินเช่นกัน ตอนนั้น เธอก็ทราบว่า เป็นโรคหัวใจแต่กำเนิด แต่คงด้วยความอยากมีบุตร เธอจึงไม่ได้ฝากครรภ์ เพราะหากฝากครรภ์ คุณหมอคงแนะนำให้ทำแท้ง.. สำหรับการตั้งครรภ์ครั้งที่ 2 คนไข้ไม่ได้ฝากครรภ์ที่ไหนเช่นกัน  จากการซักประวัติพบว่า เธอเคยเข้ารับการรักษาตัวอยู่ที่ รพ. ยันฮี ด้วยเรื่องลิ้นหัวใจรั่ว เป็นเวลา 4 ปี และถูกส่งตัวไปรักษาต่อที่ รพ.ศิริราช ด้วย เป็นระยะๆ...1 ปีก่อน คนไข้ ขาดการรักษาเกี่ยวกับภาวะหัวใจรั่วที่ รพ.ศิริราช แต่..ก็ได้ไปรักษาฉีดยาบางครั้งที่ รพ. รามคำแหง ยามที่เหนื่อยหอบ..  ต่อมา คุณศิริลักษณ์ ก็ขาดการรักษาแบบต่อเนื่อง อันเนื่องมาจาก เธอตั้งครรภ์...และไม่ต้องการทำแท้งบุตร

ระหว่างตั้งครรภ์ คุณศิริลักษณ์ไม่ได้ไปฝากครรภ์ที่ไหน อาจเนื่องจากเหตุผลข้างต้น...และสภาพทางเศรษฐกิจร่วมด้วย คนไข้ดำเนินการตั้งครรภ์ไปจนครบกำหนด ในที่สุดเธอก็ตัดสินใจไปคลอดที่โรงเรียนแพทย์ คุณศิริลักษณ์ คลอดเอง (Vaginal delivery) ที่นั่นอย่างปลอดภัยภายใต้การดูแลของทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหลายสาขา..จากการสอบถามของคุณแม่ เธอบอกว่า ทารกเป็นเพศชาย น้ำหนักแรกคลอด 2600 กรัม คลอดง่ายทั้งตัวลูกและรก  คนไข้ไม่มีการตกเลือดหลังคลอดทันที (Immediate postpartum hemorrhage) ในช่วงระยะแรก เธออยู่โรงพยาบาล 48 ชั่วโมง ก็ได้รับอนุญาตให้กลับบ้าน.. เธอสุขสบายดีมาโดยตลอด จนกระทั่ง...

6 ชั่วโมงก่อนมาที่ รพ.ตำรวจ   คุณศิริลักษณ์มีเลือดออกจากช่องคลอดในลักษณะเป็นลิ่มๆ จำนวนมาก ประมาณ 1 ลิตร  จากนั้น เธอก็ปวดท้องน้อยตลอดเวลา.. เลือดยังคงไหลออกมาจากช่องคลอดไม่หยุดหย่อน  ผู้ป่วยไม่มีภาวะปัสสาวะแสบขัด แต่..มีอาการคลื่นใส้อาเจียน ..หลังจากตกเลือดไปสักพักหนึ่ง คนไข้ก็หมดสติ ญาตจึงนำส่งโรงพยาบาลตำรวจ....ราวๆเที่ยงคืน

แพทย์ประจำบ้านสูติฯ และอายุรกรรมได้มาตรวจคนไข้รายนี้พร้อมกัน เพราะคนไข้มี 2 โรคร้ายแรงในตัวเธอ.. จากการตรวจร่างกาย  คุณศิริลักษณ์ เธอมีความดันโลหิต 90/60 มิลลิเมตรปรอท และลดลงเป็น 73/39 มิลลิเมตรปรอท (Shock) ชีพจรเต้นจาก 80 เพิ่มเป็น 130 ครั้งต่อนาที.. ในระหว่างที่รอเลือด ด้วยระยะเวลาเพียง 1 ชั่วโมง ใบหน้าของคนไข้ ก็ซีดเซียวลงอย่างรวดเร็ว.. ที่หัวใจ  ปรากฏมีเสียงฟู่ ฟู่ ดังมาก....เมื่อเปรียบเทียบจากผลการเอกซเรย์ปอด..หัวใจของคุณศิริลักษณ์ มีขนาดเทียบเท่ากับคนไข้หัวใจวาย ซึ่งไม่นานนัก เธอก็เหนื่อยหอบจนตัวโยน จากการตรวจภายใน พบว่า  ปากมดลูกของคุณศิริลักษณ์ เปิด 3 เซนติเมตร มีเลือดออกจากปากมดลูกตลอดเวลา จำนวนค่อนข้างมาก ประมาณ 1 ลิตร.. ตอนนั้น คนไข้เกือบจะหมดสติอีกครั้ง ซึ่งบรรดาคุณหมอก็พยายามดูแลอย่างใกล้ชิด  มดลูกของคุณศิริลักษณ์ มีขนาดเท่ากับอายุครรภ์ 16 สัปดาห์  ซึ่งหมายถึง มันยังไม่เข้าอู่ (Subinvolution ) ปกติ มดลูกจะเข้าอู่ประมาณ 2 สัปดาห์หลังคลอด ..แต่ในรายนี้ ไม่เป็นเช่นนั้น มดลูกมีขนาดเท่ากับคนท้อง 4 เดือนทีเดียว เราจึงจำเป็นต้องตรวจอย่างละเอียดเพื่อหาสาเหตุให้ได้ ส่วนที่จะเป็นสาเหตุของการตกเลือดหลังคลอดมากกว่า 24 ชั่วโมงนั้น ที่พบบ่อย มีสาเหตุมาจาก 1. การติดเชื้อในโพรงมดลูก ซึ่งพบบ่อยกว่า... และ 2. รกค้าง (Retained pieces of placenta)  ....คุณศิริลักษณ์ ส่งเสียงร้องปวดครวญครางอย่างน่าเวทนาขณะที่คุณหมอกำลังคลำบริเวณหน้าท้องของเธอ  

จากการตรวจดูด้วยอัลตราซาวนด์ พบว่า มีก้อนชิ้นเนื้อสีเข้มอยู่ภายในโพรงมดลูกของคุณศิริลักษณ์ ขนาด 2x5 เซนติเมตร..... แต่ที่บริเวณปีกมดลูก  ไม่พบมีปัญหาใดๆ…นั่นหมายถึง มีเศษรกค้างในโพรงมดลูกจำนวนหนึ่ง ซึ่งเป็นสาเหตุของการตกเลือด.. จากการเอกซเรย์ปอด พบว่า หัวใจของคุณศิริลักษณ์ค่อนข้างโต คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ก็มีผิดปกติ บางส่วน (inverted T in V1 – V6 ) สูติแพทย์เวรได้ปรึกษาเรื่องความผิดปกติเกี่ยวกับหัวใจของคุณศิริลักษณ์กับอายุรแพทย์ หน่วยหัวใจหลอดเลือดและวิสัญญีแพทย์ เพื่อขอนำคนไข้เข้ารับการขูดมดลูกในห้องผ่าตัด

สำหรับ ความเข้นข้นของเลือดคุณศิริลักษณ์ ตอนแรกรับ เท่ากับ 29% และ ลดลงเหลือ 25% ก่อนเข้าห้องผ่าตัด เพราะเสียเลือดไปในระหว่างรอเข้าห้องผ่าตัดไปไม่น้อย.. คุณศิริลักษณ์ ได้รับน้ำเกลือไป 2 ถุง รวมทั้ง ตัวเพิ่มขยายนำเลือด อีก 500 มิลลิลิตร ทั้งหมดนี้ ต้องให้อย่างระมัดระวัง เพราะมิฉะนั้น คนไข้จะเสียชีวิตจากภาวะหัวใจวาย

ที่ห้องผ่าตัด สูติแพทย์เวร ได้ทำการขูดมดลูกส่วนที่ค้างอยู่ โดยดูอัลตราซาวนด์ผ่านทางหน้าท้องควบคู่กันไปด้วย การขูดมดลูกกินเวลา ประมาณ 20 นาที ก็เสร็จสิ้นสมบูรณ์ จากนั้น คุณศิริลักษณ์ ก็ถูกส่งไปเข้าห้อง ไอ.ซี.ยู.ศัลยกรรม อายุรแพทย์เวร เฝ้าดูคนไข้อย่างใกล้ชิด และคำนวณจำนวนน้ำเกลือ รวมถึงเลือดที่เข้าออกจากตัวคนไข้ อย่างระมัดระวัง   โดยคนไข้ได้รับเลือดไปในระหว่างผ่าตัดจำนวน  2 ถุง เพราะก่อนเข้าห้องผ่าตัด คนไข้เสียเลือดไปประมาณ 2500 มิลลิลิตร (2.5 ลิตร) และได้รับสารน้ำเพิ่มเติมในจำนวนใกล้เคียงกัน   แม้ถึงกระนั้น อายุรแพทย์ ยังเผลอบ่นออกมาดังๆว่า ‘ดูแลยากมาก.. คนไข้รอดจากตกเลือด ไม่รู้ว่า จะตายจากหัวใจวายหรือเปล่า??’  ...คุณศิริลักษณ์พักอยู่ ห้อง ไอ.ซี.ยู. 2 วัน ก็ย้ายมาอยู่หอผู้ป่วยชั้น 5 ของกลุ่มงานสูติฯ อายุรแพทย์ หน่วยหัวใจ ยังติดตามมาดูแลอีก เพราะคนไข้มีโรคหัวใจผิดปกติแต่กำเนิดร่วมด้วย คุณหมอบอกว่า ‘น่าจะเป็นชนิดที่เรียกว่า Tetralogy of Fallot (TOF) ส่วนรอยรั่วที่ผนังหัวใจ มีโอกาสเป็นชนิด  ASD (Atrial septal defect) ค่อนข้างมากคุณหมอยังนัดคุณศิริลักษณ์เข้ามาตรวจ เผื่อว่าจะมีโอกาสเข้ารับการผ่าตัดหัวใจต่ออีก ถือว่า โชคดีมากๆเลย.. เธอพักอยู่โรงพยาบาลตำรวจ 5 วัน ก็ได้รับอนุญาตให้กลับบ้านได้ นับว่า เป็นคนที่มีบุญวาสนารายหนึ่ง ซึ่ง..รอดพ้นจากมือของมัจจุราชมาได้อย่างหวุดหวิด

โลกเปลี่ยนแปลงก้าวหน้าทางด้านวิทยาการทางการแพทย์ ทำให้ชีวิตมนุษย์ยืนยาวขึ้น อย่างไรก็ตาม ข้าพเจ้าเชื่อว่า ไม่มีใครสามารถฝืนโชคชะตาแห่งชีวิตไปได้ ดังนั้น ขอให้ยึดมั่นในคุณความดี ที่เป็นเอกลักษณ์ของคนไทยเรา ทุกสิ่งทุกอย่างในด้านการรักษา ก็น่าจะผ่านพ้นวิกฤต..แต่ ภาวะแห่งทุนนิยมของโลก ที่ถาโถมเข้ามาในบ้านเมืองเรา ..อาจทำให้การรักษาของบ้านเรา ล้มละลายไปได้เช่นกัน เพราะค่าใช้จ่ายในการรักษาทุกอย่าง  ใช้เงินมากขึ้นทุกที... จนในที่สุด.. ชีวิตมนุษย์ อาจมีค่าน้อยกว่า อวัยวะบางส่วนของตัวเรา ก็เป็นได้..

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

พ.ต.อ. นพ. เสรี   ธีรพงษ์  ผู้เขียน