ทารกตายในครรภ์

ทารกตายในครรภ์  (FETAL DEATH IN UTERO)


 


 เสียงหัวใจเด็กที่ดังก้องออกมาจากเครื่องฟังขยายเสียง ( Doptone ) บนหน้าท้องของคนไข้ เป็นเสียงสวรรค์สำหรับมารดาทุกคนที่มาฝากครรภ์ เพราะ นั่นหมายถึง สัญญาณบอกชีวิตของลูกเธอ ข้าพเจ้ามักเฝ้าบอกนักศึกษาแพทย์หรือพยาบาลที่มาฝึกงานอย่างนี้ ถ้ามีปัญหาอะไรหรือฟังเสียงหัวใจเด็กได้ไม่ชัดเจน จะต้องรีบแก้ไขอย่างใดอย่างหนึ่ง เพื่อให้เกิดความกระจ่างอย่างทันที มิฉะนั้น อาจเกิดความเข้าใจผิด จนเกิดการฟ้องร้องได้


วันหนึ่ง ที่แผนกฝากครรภ์โรงพยาบาลตำรวจ พยาบาลได้มารายงานว่า มีคนไข้รายหนึ่ง อายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ฟังเสียงหัวใจเด็กไม่ได้ยิน


อย่างนั้น ให้รีบส่งคนไข้มาตรวจดูด้วยเครื่องอัลตราซาวนด์ซ้ำอีกที เพื่อความแน่ใจ เพราะมีอยู่บ่อยๆ ที่เราฟังเสียงหัวใจเด็กด้วยเครื่องฟังขยายเสียง(Doptone)ไม่ได้ยิน แต่ทารกยังมีหัวใจเต้นอยู่ เนื่องจากทารกอาจอยู่ในท่าที่ไม่เหมาะสม ผนังหน้าท้องของแม่อาจจะหนามาก  เออ! แล้วคนไข้ยังรู้สึกว่า ลูกดิ้นอยู่หรือเปล่า? ”  ข้าพเจ้าสั่งการและถามข้อข้องใจ


คนไข้บอกว่า ลูกยังดิ้นอยู่ พยาบาลตอบ


ที่ห้องตรวจอัลตราซาวนด์(คลื่นเสียงความถี่สูง) คนไข้เดินเข้ามาด้วยทีท่าที่ไม่ได้ตกใจอะไร เพราะเธอยังรู้สึกว่า ลูกยังดิ้นอยู่ ข้าพเจ้าเปิดดูแฟ้มประวัติ พบว่า คนไข้อายุ 30 ปี ครรภ์ที่ 2 ครรภ์แรกคลอดที่โรงพยาบาลเอกชน โดยการผ่าตัดเอาเด็กออกทางหน้าท้อง เด็กมีน้ำหนัก 3 กิโลกรัม แข็งแรงดี ปัจจุบันบุตรอายุได้ 4 ปี  คนไข้ฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลตำรวจมาตลอดจำนวน 10 ครั้งไม่เคยผิดนัด ขณะนี้อายุครรภ์ได้ 37 สัปดาห์( 9 เดือน ) ซึ่งถือว่า ทารกน่าจะปลอดภัยหากคลอดออกมา


คนไข้อยู่ในท่านอนหงาย รอการตรวจดูด้วยเครื่องอัลตราซาวนด์  ข้าพเจ้าถามคนไข้ว่า รู้สึกลูกดิ้นครั้งสุดท้ายเมื่อไหร่


คนไข้ตอบ เมื่อเช้าเด็กยังดิ้นอยู่เลย ตอนนี้ไม่ค่อยแน่ใจว่ามีดิ้นหรือเปล่า แต่หน้าท้องมีตึงๆ


ใจข้าพเจ้าภาวนาขอให้ทารกยังมีชีวิตอยู่ แต่พอวางหัวตรวจอัลตราซาวนด์ลงไปบนหน้าท้องของคนไข้ ก็พบว่า ตำแหน่งที่คาดว่าเป็นส่วนของหัวใจทารกไม่มีการเคลื่อนไหวใดๆเลย นอกจากนั้นส่วนอื่นๆของร่างกาย ก็ไม่มีการเคลื่อนไหวให้เห็นด้วยเช่นกัน ข้าพเจ้ายังไม่ได้บอกข่าวร้ายกับคนไข้ พลางขอให้คนไข้ย้ายไปยังอีกห้องหนึ่ง เพื่อตรวจอัลตราซาวนด์เครื่องใหญ่ซ้ำ โดยมีนักศึกษาพยาบาล 4-5 คนขอตามไปดูด้วย


ข้าพเจ้าค่อยๆขยับหัวตรวจไปมาอย่างช้าๆเพื่อหาตำแหน่งของหัวใจทารก และอธิบายไปพร้อมกัน นี่เป็นส่วนของกะโหลกศีรษะเด็ก ซึ่งยังราบเรียบสม่ำเสมอดี มีขนาดเท่ากับอายุครรภ์ 35 สัปดาห์ ถัดมา เป็นส่วนคอและทรวงอก พื้นที่ช่องว่างกลมๆส่วนที่ใกล้กับกระดูกสันหลังนี้ คือ หัวใจของทารกซึ่งถ้าดูดีๆ อาจเห็นเป็น 4 ห้อง เมื่อเราใส่สี(color)จากโปรแกรมเครื่องลงไปบริเวณพื้นที่ที่คาดว่าจะเป็นหัวใจนี้ ปกติจะเห็นการเคลื่อนไหวของเลือดภายในหัวใจและเส้นเลือดใหญ่แถวๆด้านบนนอกขอบเขตของหัวใจ แต่ของรายนี้ เราไม่เห็น ถัดมา เป็นบริเวณท้องและกระเพาะปัสสาวะ ข้าพเจ้าพยายามหลีกเลี่ยงคำว่า เด็กตายไว้ก่อน และขอให้พยาบาลช่วยตามแพทย์อื่นอีกท่านหนึ่งที่อยู่แถวนั้นมาช่วยตรวจอัลตราซาวนด์ดูอีกครั้ง เพื่อยืนยันการวินิจฉัยของข้าพเจ้า


หลังจากแพทย์อีกท่านหนึ่งมาช่วยยืนยันสิ่งที่ตรวจพบแล้ว ข้าพเจ้าจึงขอให้เชิญสามีคนไข้เข้ามารับฟังพร้อมๆกับคนไข้ ข้าพเจ้าพูดจาอย่างระมัดระวังว่า ผมเสียใจด้วยนะครับ ลูกของคุณเสียชีวิตในครรภ์เสียแล้ว พยาบาลได้พยายามฟังเสียงหัวใจทารกด้วยเครื่องฟังขยายเสียง(Doptone)อยู่นาน รวมทั้งผมได้ตรวจดูด้วยอัลตราซาวนด์ 2 เครื่องและให้หมออีกท่านหนึ่งมาช่วยตรวจยืนยันซ้ำ ก็ได้ผลเหมือนเดิม คือ หัวใจทารกไม่เต้นและไม่มีการเคลื่อนไหวใดๆทั้งสิ้น แสดงว่า ทารกได้เสียชีวิตไปแล้วอย่างแน่นอน   


สามีคนไข้ถามว่า  ทำไมลูกผมถึงเสียชีวิต ทั้งๆที่มาฝากครรภ์ตามนัดทุกครั้ง หมอคิดว่าเกิดจากอะไร? ”


คือ ทารกตายในครรภ์มีหลายสาเหตุ บางทีก็หาสาเหตุไม่ได้ สาเหตุส่วนใหญ่มักเกิดจากทารกพิการแต่กำเนิดหรือมีโครโมโซมผิดปกติ( Chromosomal abnormality ) ทารกท้องบาตร( Hydrop fetalis ) เด็กเจริญเติบโตช้าในครรภ์  ( Intrauterine growth retardation ) สาเหตุจากรกและสายสะดือ เช่น รกลอกตัวก่อนกำหนด สายสะดือพันแน่นรอบคอ สาเหตุจากแม่ ก็มีหลายอย่าง เช่น มีการติดเชื้อ  ครรภ์เป็นพิษ โรค SLE ( Systemic lupus erythematosus )  เบาหวานที่ควบคุมได้ไม่ดี ( Uncontrolled D.M. )  ครรภ์เกินกำหนด( overterm pregnancy)   ข้าพเจ้าพยายามอธิบายไปตามทฤษฎี แต่ไม่ได้ระบุว่า สาเหตุของคนไข้โดยตรง คืออะไร


คนไข้ร้องไห้เสียใจตลอดเวลาที่สามีถาม พอคลายสะอื้นสักพัก เธอก็ถามว่า จะให้หนูทำยังไงต่อไปคะ หนูไม่อยากเก็บเอาเด็กไว้ในท้องนานๆ  ความรู้สึกมันไม่ดี


  ปกติ เมื่อเด็กตายในครรภ์ เราจะให้คนไข้คลอดเองตามธรรมชาติเพราะไม่อยากให้แม่เจ็บตัวมากโดยไม่จำเป็น แต่ก็มีข้อยกเว้น อย่างเช่นกรณีของคุณ ซึ่งเคยผ่าตัดคลอดบุตรมาก่อนและทารกค่อนข้างใหญ่  ถ้าเด็กตัวเล็ก ยังไงๆ เราจะพยายามให้คลอดเอง ข้าพเจ้าอธิบายอย่างย่อให้ฟัง


ถ้าคลอดเอง หมอจะทำยังไง ในเมื่อปากมดลูกยังไม่เปิด? ” คนไข้ถาม


กรณีที่เด็กตัวไม่ใหญ่ อายุครรภ์ไม่มากนัก และปากมดลูกยังแข็งอยู่  เราจะเหน็บยากลุ่มพรอสตาแกลนดิน เพื่อทำให้ปากมดลูกนุ่ม จึงค่อยเร่งคลอด ถ้ามดลูกเล็กๆไม่เกินระดับสะดือ แต่โตเกินระดับหัวเหน่าขึ้นมา บางที เราจะใช้เข็มยาวๆเจาะผ่านผนังหน้าท้องเข้าไปในถุงน้ำคร่ำ แล้วฉีดน้ำเกลือเข้มข้นจำนวนหนึ่ง เข้าไป  คนไข้จะแท้งออกมาเอง วิธีที่ง่ายที่สุดและใช้บ่อย คือ รอ โดยให้คนไข้กลับไปบ้านก่อนแล้วนัดมาตรวจปากมดลูกทุกสัปดาห์ ซึ่งปกติประมาณ 2 สัปดาห์ ปากมดลูกจะนุ่ม จากนั้นจึงเร่งคลอด


สำหรับหนู หนูไม่อยากเก็บเด็กไว้ในท้องนานๆ  หมอช่วยผ่าตัดคลอดจะได้ไหม? ” คนไข้พูดขอร้อง


อย่างนั้น พรุ่งนี้ผมจะผ่าตัดคลอดให้ เออ! ไม่ทราบว่า ทางคุณจะเอาศพเด็กกลับไปทำพิธีกรรมทางศาสนาหรือเปล่า? ”  ข้าพเจ้าพูดด้วยความยินดีที่จะช่วยเหลือ เพราะเข้าใจในความรู้สึกของคนทั้งสอง


คิดว่า คงจะไม่เอาไป คนไข้ตอบ


วันรุ่งขึ้น ข้าพเจ้าได้ทำการผ่าตัดคลอดให้ ปรากฏว่า ทารกเป็นเพศชาย น้ำหนัก 2700 กรัม สายสะดือพันคอ 2 รอบ ผิวหนังลอกตามส่วนต่างๆของร่างกาย ลักษณะโดยทั่วไป ไม่ได้แสดงว่า พิการแต่กำเนิด  รกหนัก 400 กรัม ไม่มีการลอกตัวก่อนกำหนด  ข้าพเจ้าได้ส่งศพเด็กไปตรวจยังสถาบันนิติเวช และส่งรกไปที่แผนกพยาธิวิทยาเพื่อตรวจหาความผิดปกติ


คนไข้พักอยู่โรงพยาบาลตำรวจ 3วัน ก็ขอกลับบ้านโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด ข้าพเจ้าได้พบปะพูดคุยกับเธอ 2-3 ครั้ง  ดูเธอแจ่มใสขึ้น แต่อยากทราบผลการตรวจทางพยาธิวิทยาของเด็กและรก  ซึ่งคงต้องรอเวลาอีกสักระยะหนึ่ง


ทารกตายในครรภ์เป็นเหตุการณ์ที่พบเห็นอยู่ประปรายที่แผนกฝากครรภ์โรงพยาบาลตำรวจ จากตัวเลขสถิติที่รายงานเด็กตายคลอด( Stillbirth & Fetal death Rate )ที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ทำไว้ พบว่า อยู่ในอัตรา 5-9 รายต่อ การคลอด 1000ราย ซึ่งนับว่าไม่น้อย  การป้องกันภาวะนี้สามารถทำได้เป็นบางกรณี ยกตัวอย่าง


·        มาฝากครรภ์อย่างสม่ำเสมอและให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรคประจำตัวหรือโรคถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ที่มีในตระกูล


·     หากมีความผิดปกติใดๆเกิดขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ เช่น ภาวะบวมน้ำ น้ำหนักเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ปวดหัวจากความดันโลหิตสูง   มีน้ำตาลหรือโปรตีนออกมามากในปัสสาวะ  ปวดถ่วงท้องน้อย  มดลูกแข็งตัวบ่อย  ควรรีบปรึกษาหมอ อย่าได้นึกว่าเป็นเรื่องเล็กน้อยและละเลยไป


·      เด็กดิ้นน้อยหรือไม่ดิ้น เป็นเรื่องที่สำคัญมาก หากสงสัย ให้ลองรับประทานน้ำตาลหรืออาหาร แล้วเฝ้าสังเกตการดิ้นของเด็กดู โดยปกติ ถ้าเด็กดี เด็กจะดิ้นในเวลาประมาณ ครึ่งชั่วโมงหลังจากที่เรารับประทานอาหารเข้าไปเพราะเด็กได้รับน้ำตาลที่ผ่านมาทางกระแสเลือด


·     คนไข้ตั้งครรภ์ทุกคนไม่ควรปล่อยให้ตั้งครรภ์นานเกินกว่า 42 สัปดา์ นับจากวันแรกของระดูครั้งสุดท้าย ทารกอาจตายได้เพราะรกจะเสื่อมสมรรถภาพหลังจากอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ ซึ่งโดยปกติ หมอจะขอให้คนไข้ท้องทุกคนทำการตรวจสภาพทารกที่เรียกว่า NST ( non-stress test)ช่วงตอนปลายของการตั้งครรภ์  วิธีการนี้ จะช่วยบอกถึงสภาพของทารกช่วงภายใน 1 สัปดาห์ข้างหน้าว่า ควรจะยังอยู่ในสภาพที่ดีหรือไม่


                การตรวจพิเศษในทางการแพทย์หลายอย่างจะช่วยให้หมอตัดสินใจรักษาได้ดีขึ้น อย่างไรก็ตาม บางที ข้าพเจ้าก็ผ่าตัดทำคลอดให้เลย เพียงแค่แม่ยืนยันความรู้สึกว่า เด็กดิ้นน้อยลงอย่างมากๆในขณะที่อายุครรภ์ครบ หรือเลยกำหนดแล้ว แต่ปากมดลูกยังไม่เปิด ซึ่งสามารถช่วยเหลือชีวิตเด็กหลายคนได้จริงๆ เพราะ เด็กเหล่านั้นได้ถ่ายขี้เทาออกมาในน้ำคร่ำแล้ว แสดงว่า อยู่ในภาวะขาดออกซิเจน ถ้าปล่อยให้เนิ่นนานออกไปอีกสัก 2 วัน คงเสียชีวิต


                มดลูก คือวังของเด็กในครรภ์ ซึ่งเป็นสถานที่ปลอดภัยและดีที่สุดสำหรับเขา บางครั้งก็ยังปกป้องเด็กเอาไว้ไม่ได้ นับประสาอะไรกับสังคมภายนอกที่มีการคุ้มกันอย่างหละหลวม  เด็กตัวน้อยๆที่เกิดมาและต้องเผชิญชะตากรรมอยู่ในสังคม  คิดหรือว่า จะปลอดภัย


 พ่อแม่ซึ่งเป็นที่พึ่งดีที่สุดของเขา ไม่ควรเที่ยวเอาเวลาไปแจกจ่ายกับสังคมมากเกินไปจนลืมลูกน้อย  มิฉะนั้น  สวรรค์อาจกลั่นแกล้งจนเกิดเรื่องที่ต้องทำให้เศร้าเหมือนกับที่ต้องสูญเสียลูกในครรภ์   เวลาในโลกนี้ไม่มีมาก น่าจะจับมันไว้และเอามาใช้ให้กับลูกมากที่สุด


 


&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&