ภาวะปากมดลูกหลวม

ภาวะปากมดลูกหลวม ( Incompetent  cervix )


 


 ภาวะปากมดลูกหลวม ( Incompetent  cervix ) เป็นภาวะที่ทำให้เกิดการแท้งบุตรซ้ำ ( Repeated abortion ) ของสตรีมีครรภ์ในช่วงไตรมาสที่ 2 ได้มากพอสมควร  ภาวะนี้มีความน่าสนใจ ตรงที่ว่า หากวินิจฉัยได้ล่วงหน้า ก็สามารถป้องกันไม่ให้เกิดการแท้งบุตรซ้ำในครรภ์ถัดไปได้….. แต่ทั้งนี้ ไม่ได้หมายความว่า จะช่วยเหลือคนไข้สตรีที่เป็นโรคนี้ได้ทุกคน…….. 


เมื่อต้นเดือนกันยายนที่ผ่านมา มีคนไข้สตรีรายหนึ่ง ชื่อคุณวีณาอายุ 31 ปี ตั้งครรภ์ที่ 3 เธอไม่ได้ให้ประวัติอดีตที่สำคัญอย่างชัดเจน คือ 2 ครรภ์แรก เธอได้แท้งบุตรขณะอายุครรภ์ ประมาณ 4 เดือน ซึ่งได้รับการขูดมดลูกทั้งสองครั้ง ที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งเดียวกัน ในปี พ.. 2539  และ 2541 เธอเพียงแต่ให้ประวัติว่า เคยแท้งบุตร 2 ครั้งและได้รับการขูดมดลูก เท่านั้น


คุณวีณา มาฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลตำรวจเมื่อ 2 เดือนก่อน ด้วยเรื่องขาดระดูไป 5เดือนและตรวจปัสสาวะทดสอบการตั้งครรภ์ให้ผลบวก ข้าพเจ้าได้ทำการตรวจดูอัลตราซาวนด์ทางหน้าท้อง  ปรากฏว่า ตั้งครรภ์เพียง 12 สัปดาห์เท่านั้น การที่อายุครรภ์ของเธอน้อยกว่าระยะขาดระดู  เนื่องจาก ประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ ซึ่งจะพบได้บ่อยๆในสตรีที่มีลักษณะอ้วนแบบเธอ


เนื่องจากประวัติของคุณวีณา มีคุณพ่อเป็นเบาหวาน เธอจึงได้รับการตรวจเลือดเพื่อทดสอบภาวะเสี่ยงต่อโรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ตั้งแต่วันแรก แต่ผลการตรวจ ไม่ปรากฏว่า เธอมีภาวะเสี่ยง ตอนนั้น ทางโรงพยาบาลได้นัดเธอให้มาตรวจครรภ์ในอีก 4 สัปดาห์ต่อมาตามปกติ โดยไม่เฉลียวใจสักนิดว่า  เหตุการณ์ร้ายกำลังจะมาเยือน


ถัดจากนั้นมา 3 สัปดาห์  คุณวีณา ได้มาโรงพยาบาลตำรวจก่อนนัดหมาย คราวนี้ เธอไม่ปกติเหมือนดังเดิม เพราะรู้สึกว่า มีของเหลวออกมาทางช่องคลอด ซึ่งเธอคิดว่า เป็นน้ำเดิน ข้าพเจ้าได้ใช้เครื่องมือถ่างขยายตรวจดูทางช่องคลอด ปรากฏว่า ข้าพเจ้าต้องตกใจแทบช็อก เพราะสิ่งที่เห็นอยู่ตรงหน้า คือ ปากมดลูกมีการเปิดขยายตัวแล้วประมาณ 3 เซนติเมตร และมีถุงน้ำคร่ำสีขาวขุ่นๆ โผล่ให้เห็นระหว่างปากมดลูก ปรากฏการณ์เช่นนี้ บอกเป็นนัยว่า การแท้งบุตรกำลังจะเกิดขึ้นจากภาวะปากมดลูกหลวม และการยับยั้งด้วยยาไม่อาจทำได้สำเร็จ


ข้าพเจ้าบอกกับคุณวีณา ว่า ไม่ใช่น้ำเดินหรอก สิ่งที่ออกมาจากช่องคลอดน่าจะเป็นมูกจากปากมดลูกมากกว่า เพราะถุงน้ำคร่ำยังปกติดีอยู่ ไม่มีรูรั่ว แต่อย่างใด ที่แย่ ก็คือ คุณกำลังจะแท้งจากภาวะปากมดลูกหลวม ซึ่งผมไม่แน่ใจว่า จะยับยั้งเหตุการณ์ร้ายนี้ได้สำเร็จหรือเปล่า


สามีคุณวีณาถามว่า ภาวะนี้เป็นยังไง และเกิดขึ้นได้อย่างไร? ” 


ภาวะปากมดลูกหลวม เกิดจากอะไร ไม่มีใครรู้ ส่วนใหญ่มักเกิดจากปากมดลูกถูกทำลายไปบางส่วนจากการผ่าตัด เช่น ได้รับการถ่างขยาย หรือผ่าตัดเป็นรูปกรวย นอกจากนั้น ยังมีข้อสนับสนุนว่า  น่าจะเกิดจากโครงสร้างส่วนประกอบของปากมดลูก มีส่วนของกล้ามเนื้อน้อยกว่าปกติ เป็นเหตุให้ปากมดลูกหดรัดตัวได้ไม่ดี


เมื่ออายุครรภ์เกินกว่า 12 สัปดาห์ ปากมดลูกลักษณะเช่นนี้ จะไม่สามารถรองรับน้ำหนักของถุงน้ำคร่ำได้ มันจะมีการเปิดขยายทีละน้อยๆ จนมีขนาดใหญ่และแท้งบุตรออกมาตอนอายุครรภ์ราว 16 – 20 สัปดาห์ แต่ก็มีบ้างเหมือนกันในกรณีที่ปากมดลูกเริ่มเปิดขยายเมื่อเข้าสู่ไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์     ข้าพเจ้าอธิบายถึงสาเหตุคร่าวๆให้ทั้งสองสามีภรรยาฟัง


กรณีของภรรยาผม  คุณหมอคิดว่า จะทำอย่างไรต่อไป? ” สามีคุณวีณาถาม


ผมคิดว่า จะลองเสี่ยงเย็บปากมดลูกดู ผมได้เรียนปรึกษาอาจารย์แพทย์ท่านหนึ่งว่า เคยเย็บปากมดลูกที่เปิดขยายตัวแล้วกรณีแบบนี้ไหม และผลเป็นเช่นไร  ท่านบอกว่า เคยเย็บปากมดลูกของคนไข้สตรีรายหนึ่งที่เปิดขยายตัวแล้วถึง 4 เซนติเมตร ซึ่งสามารถประคับประคองการตั้งครรภ์ให้ดำเนินต่อไปได้จนกระทั่งคลอดบุตรตอนอายุครรภ์ 35 สัปดาห์ ดังนั้น ผมจึงว่า น่าที่จะเสี่ยงเย็บปากมดลูกของคุณวีณา ดีกว่ารอให้แท้งบุตรออกมาข้าพเจ้าพูดเสนอทางเลือกให้กับคุณวีณาและสามี เพราะถึงแม้ข้าพเจ้าจะมีประสบการณ์การเย็บปากมดลูกมามากพอสมควร แต่ก็เป็นกรณีที่ปากมดลูกยังไม่เปิดขยายตัว ดังนั้น การสอบถามถึงประสบการณ์ของแพทย์ผู้อื่น จึงเป็นสิ่งที่ควรทำและจำเป็น


วันรุ่งขึ้น ตอนเช้า ข้าพเจ้าได้ทำการผ่าตัดเย็บปากมดลูกให้กับคุณวีณาด้วยความหวังว่า จะสามารถประคองการตั้งครรภ์นี้ต่อไปให้นานที่สุดเท่าที่จะทำได้ การผ่าตัดเย็บปากมดลูกที่เปิดแล้วไม่ใช่เรื่องง่าย แต่ด้วยความตั้งใจและประสบการณ์ของข้าพเจ้าที่สั่งสมมานานหลายปี  ทำให้การผ่าตัดเป็นไปด้วยความเรียบร้อย  หลังผ่าตัด คุณวีณานอนพักโดยใส่สายปัสสาวะประมาณ 6 ชั่วโมง เมื่อเธอรู้สึกตัวดี จึงถอดสายปัสสาวะออก ในระหว่างนี้ มีเรื่องหนึ่งที่ทำให้ข้าพเจ้าต้องหนักใจ คือ คุณวีณานอนไม่หลับตลอดทั้งคืน เธอเครียดตลอดเวลา และรับประทานอาหารไม่ได้เลย


ข้าพเจ้าได้ไปเยี่ยมเธอในวันถัดมา ถึงกับตกใจ เพราะไม่คิดมาก่อนว่า จะเป็นอย่างนั้น  ข้าพเจ้าถามเธอว่า ทำไมถึงนอนไม่หลับ


ญาติที่นอนเฝ้าคุณวีณา ตอบแทนว่า เธอนอนร้องไห้ตลอดเลย เพราะกลัวว่า ลูกในท้อง จะเป็นเด็กพิการ อีกอย่างหนึ่งคือ เมื่อครรภ์ที่แล้ว คุณหมอที่ดูแลก็เย็บปากมดลูกอย่างนี้แหละ แต่ประคองการตั้งครรภ์ได้แค่อาทิตย์เดียว ก็แท้งบุตร  เธอกลัวจะเป็นเช่นนั้นอีก


ผมว่า เราควรพยายามทำให้ดีที่สุดเท่าที่จะทำได้ เผื่อว่า จะโชคดี แต่ถ้ามีเกิดอะไรขึ้น แบบเดิมอีก ก็เป็นเรื่องที่ช่วยไม่ได้  ช่วงนี้ พวกเราทุกคนรอดูเหตุการณ์ไปสักระยะหนึ่งก่อนจะดีกว่า  ข้าพเจ้าให้ความเห็น


ภายหลังจากผ่าตัด 2 วัน คุณวีณาไม่มีอาการอะไรผิดปกตินอกจากนอนไม่หลับ ดังนั้น เธอจึงขอกลับบ้านไปพักผ่อนในวันถัดมา โดยอ้างว่าไม่สามารถข่มตาหลับได้ แม้จะได้รับคำอธิบายปลอบใจอย่างไร หลังจากกลับไปบ้านไปได้ประมาณ 12 ชั่วโมง สามีของคุณวีณาก็โทรศัพท์ติดต่อมาว่า เธอมีน้ำเดินออกมาจากช่องคลอดตลอดเวลาเหมือนคราวก่อนเลย คุณหมอจะให้ทำยังไง? ”


ข้าพเจ้าถอนหายใจยาวด้วยความไม่สบายใจ พลางตอบไปว่า ช่วยพาคุณวีณาเข้ามาโรงพยาบาลเดี๋ยวนี้เลย ผมจะทำการตัดด้าย ที่เย็บปากมดลูกและจะปล่อยให้แท้งบุตร   ทุกสิ่งคล้ายกับจะจบลงอย่างง่ายๆเพียงนี้  แต่ไม่ใช่ ข้าพเจ้านอนรอเฝ้าเธอในคืนนั้นทั้งคืน ก็ไม่เกิดการแท้งบุตร ข้าพเจ้าจึงบอกกับสามีคุณวีณาว่า ตอนแรกคิดว่า จะแท้งภายใน 2  ชั่วโมงเหมือนท้องที่แล้ว เพราะอายุครรภ์เพียง 16 สัปดาห์ ปากมดลูกเปิด 5-6 เซนติเมตร เด็กก็หลุดออกมาแล้ว แต่นี่ 6 ชั่วโมงแล้ว ยังไม่แท้ง คงต้องรอสักหน่อย แท้งออกมาเมื่อไหร่ ผมจะให้แพทย์ฝึกหัดช่วยดูแลจัดการให้นะ ส่วนข้าพเจ้าขอตัวกลับไปพักผ่อนก่อน


อีก 6 ชั่วโมงถัดมา คุณวีณาจึงแท้งบุตร แต่มีปัญหา คือ รกค้างและตกเลือดมาก ข้าพเจ้าได้ทำการขูดมดลูกในห้องผ่าตัด การขูดมดลูกในอายุครรภ์ไตรมาสที่สอง ต้องระวังค่อนข้างมาก เพราะรกเกาะตัวค่อนข้างแน่น ข้าพเจ้าค่อยๆคีบชิ้นส่วนของรกออกมาที่ละน้อยๆ จากนั้นก็ใช้ห่วงเหล็ก ( Curette ) ที่ใหญ่พอจะผ่านปากมดลูกเข้าไปขูด  ข้าพเจ้าขูดมดลูกครั้งนี้เพื่อเอาส่วนของรกออกให้มากที่สุดและเลือดหยุดเท่านั้น โดยไม่ใช้แรงมาก ( Light curettage ) เนื่องจากมีโอกาสมดลูกทะลุซึ่งจำเป็นต้องตัดมดลูก ดังนั้น จึงอาจมีเศษรกเหลือค้างอยู่ได้บ้างเหมือนกัน อย่างไรก็ตาม จากประสบการณ์ ข้าพเจ้าคิดว่า รกน่าจะออกหมด 


คุณวีณานอนพักโรงพยาบาลอีก 2 วันโดยไม่มีเลือดออกจากช่องคลอดผิดปกติ จึงได้รับอนุญาติให้กลับบ้านได้  หลังจากนั้น 2 สัปดาห์ เธอได้มาตรวจหลังแท้งบุตรและไม่พบมีปัญหาใดๆ  เธอถามว่า ถ้าจะให้คุณหมอช่วยเย็บปากมดลูกก่อนที่จะตั้งครรภ์ครั้งต่อไป หมอคิดว่าน่าจะทำไหม? ”


ข้าพเจ้าตอบเธอว่า เป็นความคิดที่ดี แต่ไม่ควรทำเพราะการเย็บปากมดลูก จะทำให้มีสิ่งแปลกปลอมอยู่ตรงบริเวณปากมดลูก ทำให้มีการติดเชื้อง่ายและมีเม็ดเลือดขาวจำนวนมากมาคอยจับเชื้อโรคกิน  เกิดเป็นตกขาวอยู่เรื่อยๆ  ต่อไป คุณวีณาจะตั้งครรภ์ยากหรืออาจไม่ตั้งครรภ์อีกเลย ทางที่ดี คราวหน้า พอตั้งครรภ์ก็รีบมาฝากครรภ์ จะได้วางแผนเย็บปากมดลูกแต่เนิ่นๆ ผมอยากขอให้คุณวีณาอย่าท้อ คุณมีโอกาสมีลูกได้ นั่นคือ คำแนะนำครั้งสุดท้ายที่พอจะทำได้


เมื่อวานนี้ มีเพื่อนคุณวีณามาตรวจครรภ์ เธอเป็นคนแนะนำคุณวีณาให้มาหาข้าพเจ้า เพราะเป็นกรณีมีภาวะปากมดลูกหลวมและแท้งบุตร 2 ครั้งขณะอายุครรภ์อยู่ในไตรมาสสองเช่นเดียวกับของคุณวีณา โชคดี ที่ข้าพเจ้าแน่ใจจากประวัติการแท้งบุตร 2 ครั้งก่อน จึงได้เย็บปากมดลูกให้ตอนอายุครรภ์ 14 สัปดาห์และประคับประคองการตั้งครรภ์มาได้ถึงอายุครรภ์ 35 สัปดาห์แล้ว ช่วงนี้ เพื่อนคุณวีณาเริ่มมีมดลูกแข็งตัวบ่อยขึ้นแต่ยังพอยับยั้งอยู่ด้วยยา เธอมีความกังวลตลอดมา  กลัวว่าจะโชคร้ายเหมือนคุณวีณาที่ไม่ได้ลูก


ที่เล่ามาข้างต้น จะเห็นว่า ภาวะปากมดลูกหลวมนั้นอันตรายจริงๆ และพบได้บ่อยพอสมควร ในช่วงเวลาระยะไล่เรี่ยกัน มีคนไข้สตรีที่เป็นภาวะนี้มาฝากครรภ์ถึง 2 ราย รายหนึ่งแท้งลูก อีกรายหนึ่งกำลังจะได้ลูก ทั้งสองรายได้ผลลัพธ์ต่างกันเพราะทางโรงพยาบาลได้รับประวัติอดีตที่แตกต่างกัน  การให้ประวัติการแท้งในไตรมาสที่สองของอายุครรภ์ถือเป็นเรื่องสำคัญ นอกจากนั้น คนไข้ยังควรบอกถึงลักษณะการแท้ง คำพูด คำวินิจฉัย และวิธีการรักษาของสูติแพทย์ในครั้งก่อนๆด้วย  เพื่อเป็นข้อมูลสำหรับการดูแลครรภ์ในครั้งนี้


กรณีของคุณวีณา คงต้องยกเป็นอุทาหรณ์เตือนใจ สำหรับคนไข้ที่ไม่เห็นคุณค่าของการฝากครรภ์ว่า ควรจะเปลี่ยนความคิดเสียใหม่ การฝากครรภ์ไม่ใช่เรื่องที่ทำให้เสียเวลาทำมาหากิน การฝากครรภ์อาจทำให้ต้องเสียเวลาไปบ้าง แต่….ประวัติการฝากครรภ์จะช่วยให้แพทย์สามารถทบทวน จนทราบแนวทางรักษาและการพยากรณ์โรคของคนไข้ ซึ่งนับว่า คุ้มค่าอย่างยิ่งกับการเสียเวลามาฝากครรภ์ เพราะผลสุดท้ายนั้น คือลูก ที่คลอดออกมาอย่างปลอดภัย ประวัติหรืออดีตของคนไข้ จึงเป็นสิ่งสำคัญมากในการรักษาทางการแพทย์


หากมีใคร ไม่เชื่อในอดีต  เขาคนนั้น จะไม่ได้รับรู้บทเรียนอันล้ำค่า


หากมีใคร  ไม่เชื่อในวาสนา  เขาคนนั้น  กำลังท้าทาย


หากมีใคร  ไม่เชื่อในอนาคต  เขาคนนั้น  เป็นคนชอบลิขิต


หากมีใคร ไม่เชื่อในอะไรเลย ก็ไม่รู้ว่า เขาคนนั้นจะอยู่ในโลกนี้ ไปทำไม?………….


 


&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&