คนท้องกับภาวะโปรตีนรั่วทางปัสสาวะ

คนท้องกับภาวะโปรตีนรั่วทางปัสสาวะ2


วันก่อน ข้าพเจ้าได้พบกับคนไข้สตรีรายหนึ่ง รูปร่างอ้วนมาก ยืนอยู่ที่ด้านหน้าของตึกสูติ-นรีเวชกรรม จึงเดินเข้าไปทักทาย ข้าพเจ้าสังเกตว่า เธอมีดวงหน้าที่หม่นหมอง นัยน์ตาแดงก่ำ และมีน้ำตาคลอเบ้า ทำท่าคล้ายๆกับจะร้องไห้  เธอบอกกับข้าพเจ้าว่า ลูกของหนูอาการยังไม่ดีเลย ส่วนค่าผลเลือดของหนู ( Cr) ก็ขึ้นสูงถึง 6.9 ชีวิตของหนูคงไม่รอดแน่ หนูคิดมากเหลือเกิน เพราะไม่รู้ว่า อนาคตของเราสองแม่ลูกจะเป็นยังไงต่อไป ข้าพเจ้าพยักหน้ารับรู้และพูดแสดงความเป็นหวง อย่างไรก็ตาม ข้าพเจ้าช่วยได้เพียงคำปลอบใจ เพราะไม่ใช่คุณหมอผู้เชี่ยวชาญโรคไต  


ใคร?.. จะช่วยแก้ไขให้ลูกเธอพ้นภัยจากภาวะแทรกซ้อนต่างๆ.. รวมทั้งช่วยต่อชีวิตให้เธอได้


เรื่องราวของภาวะโปรตีนรั่วอย่างมากทางปัสสาวะของคนท้อง เป็นเรื่องสำคัญของการตั้งครรภ์ แม้จะไม่ค่อยมีใครพูดถึง แต่คนท้องที่ประสบกับปัญหาดังกล่าว ชีวิตย่อมต้องแขวนอยู่บนเส้นด้าย เรื่องราวที่จะเล่าต่อไป คงช่วยไขข้อข้องใจแก่ผู้สงสัยได้บ้าง  


1 เดือนที่ผ่านมา มีคนไข้สตรีตั้งครรภ์ถึง 2 รายที่มีภาวะโปรตีนรั่วอย่างมากทางปัสสาวะ ( Nephrotic Syndrome ) ซึ่งได้รับการตัดสินให้ผ่าตัดคลอดในลักษณะคล้ายๆกัน แต่ผลลัพธ์สุดท้าย  ต่างกันโดยสิ้นเชิง สตรีรายแรก ตั้งครรภ์ได้ 27 สัปดาห์เศษ ทารกที่คลอดออกมา จึงอยู่ในสภาพที่น่าเป็นห่วง ขณะนี้นอนรักษาตัวอยู่ที่ ไอ. ซี. ยู. เด็ก ส่วนรายที่สอง ตั้งครรภ์ประมาณ 33 สัปดาห์ ทารกที่คลอดออกมา สามารถมีชีวิตอยู่รอดได้อย่างปลอดภัย


ย้อนกลับไปศึกษาจากประวัติการฝากครรภ์ พบว่า คนไข้สตรีทั้งสองรายนี้น่าสนใจมาก และถือเป็นกรณีศึกษาได้เป็นอย่างดี


คุณศิริขวัญเป็นสตรีตั้งครรภ์รายแรกที่อยากจะเล่า แม้ข้าพเจ้าจะไม่เคยดูแลเธอเลย  แต่เรื่องราวของเธอ ได้ถูกหยิบยกขึ้นมาศึกษากันที่ห้องประชุมเมื่อวันพุธที่ผ่านมา


คุณศิริขวัญ มีอายุ 24 ปี ตั้งครรภ์แรก เธอเริ่มมาฝากครรภ์ตั้งแต่ท้องได้ 2 เดือน และฝากครรภ์สม่ำเสมอตามนัดทุกครั้ง โดยมีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญถึง 2 แผนกให้การดูแลอย่างใกล้ชิด  แต่….สุดท้าย  ยังแทบจะเอาชีวิตไม่รอด นี่คือ โรคหรือภาวะอะไรกัน?..ทำไมถึงได้รุนแรงอย่างนี้!


คุณศิริขวัญมาฝากครรภ์ตั้งแต่ท้องได้ 8 สัปดาห์ ขณะนั้น คุณศิริขวัญอ้วนมาก มีน้ำหนัก 96 กิโลกรัมและถูกตรวจพบว่า มีโปรตีนรั่วปริมาณมากทางปัสสาวะ ซึ่งเมื่อนำมาตรวจโดยเทียบเคียงกับแถบสีจะเท่ากับ 3+ ( ต่ำสุด = 0 ; สูงสุด = 4+ :- ปกติ คนท้องจะไม่มีโปรตีนในปัสสาวะ)  ส่วนความดันโลหิตของเธอขณะนั้นวัดได้ 150/90 มิลลิเมตรปรอท  คุณศิริขวัญจึงได้รับการดูแลเป็นพิเศษจากคุณหมอผู้เชี่ยวชาญโรคไตตั้งแต่ต้น


ล่วงมาอีก 1 เดือน คุณศิริขวัญน้ำหนักเพิ่มขึ้น 2 กิโลกรัม มีโปรตีนรั่วทางปัสสาวะมากเป็น 4+  แขนขาบวมขึ้น ส่วนความดันโลหิตก็เพิ่มเป็น 160/100 มิลลิเมตรปรอท


ผ่านไป 2 สัปดาห์ คุณศิริขวัญ  มีความดันโลหิตเพิ่มเป็น 180/110 มิลลิเมตรปรอท และโปรตีนยังรั่วทางปัสสาวะอย่างมากตลอดเวลา  ค่า Creatinine ( Cr. ) ขณะนั้นอยู่ในระดับที่ค่อนข้างสูง คือ 2.9  ( Creatinine เป็นตัวบอกการทำงานของไต ค่าปกติ ต้องน้อยกว่า 1 ) ซึ่งหมายถึงไตของคุณศิริขวัญ ทำงานแย่ลง แต่ถือว่า ยังพอยอมรับได้ จึงไม่ได้มีการตัดสินใจเปลี่ยนแปลงการรักษาใดๆ


เมื่ออายุครรภ์ได้ 26 สัปดาห์เศษ อาการโรคของคุณศิริขวัญเลวร้ายลงอย่างมาก ค่า Creatinine เพิ่มเป็น 3.9  ความดันโลหิตเพิ่มเป็น 200/110 มิลลิเมตรปรอท อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคไตเล็งเห็นว่า โรคร้าย ( Nephrotic syndrome with superimposed severe preeclamsia ) กำลังกำเริบอย่างรุนแรง  ขืนชักช้าหรือปล่อยต่อไป ชีวิตของคนไข้ซึ่งตกอยู่ในสภาวะอันตรายอยู่แล้ว อาจไม่สามารถแก้ไขให้กลับฟื้นคืนมาได้ จึงแนะนำว่า สมควรให้ทำการผ่าตัดคลอดโดยเร็วที่สุด    ( Termination of Pregnancy )


การผ่าตัดผ่านไปได้ด้วยดี สำหรับปัญหาความดันโลหิตและอื่นๆ ทางวิสัญญีแพทย์สามารถควบคุมได้  ภายหลังผ่าตัด คุณศิริขวัญอยู่ในสภาพที่ปลอดภัย


ทารกที่คลอดเป็นเพศชาย  น้ำหนักแรกคลอดเพียง 750 กรัม มีคะแนนความสามารถของทารกแรกเกิด ( Apgar score ) เท่ากับ 3 และ 6  ทารกได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจและนำส่ง ไอ.ซี.ยู.เด็กทันที  ส่วนคุณศิริขวัญก็ได้รับการดูแลเป็นพิเศษใน ไอ. ซี. ยู. เช่นกัน


หลายวันต่อมา ข้าพเจ้าพบคุณศิริขวัญ ที่หน้าแผนกสูติ-นรีเวชกรรม จึงทราบว่า ภาวะโรค ( Nephrotic syndrome ) ของคุณศิริขวัญร้ายแรงยิ่งกว่าเดิม ค่า Creatinine ที่สูงถึง 6.9  แสดงว่า ไตของคุณศิริขวัญแย่ลงจนถึงขั้นไตวาย ต่อแต่นี้ ชีวิตของคุณศิริขวัญย่อมถูกบั่นทอนลง   ข้าพเจ้ายังคงเฝ้าติดตามให้กำลังใจแก่เธอ แต่วันเวลาที่เหลืออยู่ของคุณศิริขวัญ คงน้อยเต็มที……..


คุณทิพวัลย์เป็นคนไข้อีกคนหนึ่งที่มีปัญหาโปรตีนรั่วอย่างมากทางปัสสาวะขณะท้อง เธอตั้งครรภ์ครั้งนี้เป็นครั้งที่สอง  ลูกคนแรกอายุ 5 ขวบ คลอดโดยวิธีธรรมชาติ   คุณทิพวัลย์มาฝากครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 13 สัปดาห์ เธอถูกตรวจพบว่า มีโปรตีนในปัสสาวะ4+  แต่ความดันโลหิตยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 120/80 มิลลิเมตรปรอท จากการตรวจดูด้วยอัลตราซาวนด์ผ่านทางหน้าท้อง พบว่า ทารกในครรภ์มีขนาดพอๆกับอายุครรภ์ที่นับจากวันขาดระดู แสดงว่า ภาวะของโรคยังไม่รุนแรงมาก จนทำให้ทารกมีปัญหาเรื่องการเจริญเติบโต


เมื่อคุณทิพวัลย์ตั้งครรภ์ได้ 19 สัปดาห์ ความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้นเป็น 160/90 มิลลิเมตรปรอท ข้าพเจ้าได้ให้คุณทิพวัลย์นอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาลตำรวจ ขณะเดียวกัน ก็ปรึกษาทางอายุรแพทย์ผู้มีความเชี่ยวชาญเรื่องโรคไต ด้วยคำวินิจฉัยเบื้องต้นว่า คนไข้มีโรคไตและปัญหาครรภ์พิษ ( Nephrotic syndrome with Preeclamsia ) ซึ่งขณะนั้นผลเลือดค่า Creatinine เท่ากับ 2.5 บ่งบอกว่า ไตของคุณทิพวัลย์ยังทำงานได้ดีพอสมควร คุณทิพวัลย์ได้รับอนุญาติให้กลับบ้านหลังจากนอนพักเพียง 1 สัปดาห์


คุณทิพวัลย์ได้รับการติดตามดูแลอย่างใกล้ชิดจากข้าพเจ้า และอายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคไต  เมื่ออายุครรภ์มากขึ้น ความดันโลหิตของคุณทิพวัลย์ก็เพิ่มสูงขึ้นด้วย จาก 160/90 เป็น 170/110 และเมื่ออายุครรภ์ 27 สัปดาห์ก็เพิ่มขึ้นอีกเป็น 180/100 มิลลิเมตรปรอททั้งๆที่ได้รับยาลดความดันโลหิต ข้าพเจ้าได้กล่าวเตือนคุณทิพวัลย์เสมอๆว่า เธอมีโอกาสถูกผ่าตัดคลอดทุกเวลา ตราบใดที่ความดันโลหิตยังเป็นเช่นนี้…. ” นอกจากนั้น คุณทิพวัลย์ยังได้รับการเจาะเลือดตรวจทดสอบภาวะเบาหวาน ซึ่งพบว่า ผลเลือดปกติ คุณทิพวัลย์ไม่ได้มีภาวะแทรกซ้อนเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ซ้ำเติม


อายุรแพทย์ผู้ชำนาญโรคไตที่ดูแล ได้ติดตามเจาะตรวจเลือดเกี่ยวกับการทำงานของไตคุณทิพวัลย์ทุกครั้งที่มาตรวจครรภ์ ซึ่งตลอดระยะเวลาที่ฝากครรภ์ การทำงานของไตคุณทิพย์วัลไม่ได้เลวร้ายลง แม้ความดันโลหิตจะควบคุมได้ไม่ดีนัก


จากการตรวจดูอัลตราซาวนด์ผ่านทางหน้าท้องตอนอายุครรภ์ 31 สัปดาห์ พบว่า ทารกอาจมีการเติบโตช้ากว่าปกติ   ซึ่งจะต้องตรวจทุก 2 สัปดาห์ เพื่อยืนยันภาวะเติบโตช้าในครรภ์ดังกล่าว


สำหรับอายุครรภ์ของคนท้องประมาณ 32 – 34 สัปดาห์ เราถือว่า เป็นช่วงเวลาหรือเป็นเขตพื้นที่แบ่งความอยู่รอดของทารกแรกคลอดที่ยังไม่ชัดเจน ( Gray Zone ) ซึ่งปกติ ทารกที่คลอดในช่วงนี้ เมื่อได้รับการช่วยเหลือดูแลเป็นพิเศษ ส่วนใหญ่จะรอดชีวิต แต่ในกรณีที่แม่มีความดันโลหิตสูงเหมือนคุณทิพวัลย์ลูกที่คลอดออกมา น่าจะมีการพัฒนาปอดจนสามารถรอดชีวิตอยู่ในสิ่งแวดล้อมภายนอกได้ดี  การตัดสินใจให้คลอดช่วงเวลานี้ จึงถือว่าเหมาะสม


ข้าพเจ้าพูดกับคุณทิพวัลย์บ่อยๆว่า ผมอยากจะผ่าตัดคลอดบุตรให้คุณทุกครั้ง   ที่มาฝากครรภ์ เพราะโรคของคุณรุนแรงมาก แต่ยังโชคดีที่ผลเลือดเกี่ยวกับการทำงานของไต (Cr.) ไม่เปลี่ยนแปลงในทางเลวร้ายลง ผมจึงเลื่อนการตัดสินให้คลอดออกไปอีกหน่อย ระหว่างนี้ก็ตรวจสภาพความเป็นอยู่ ( NST: nonstress test ) ของเด็กทุกสัปดาห์ หากมีปัญหา จะผ่าตัดคลอดทันที


เมื่ออายุครรภ์ 33 สัปดาห์ ปรากฏว่า ทารกมีขนาดโตพอสมควร และไม่เกิดภาวะเจริญเติบโตช้า ( intrauterine growth retardation ) ดั่งที่คิด  แต่ความดันโลหิตของคุณทิพวัลย์ยังสูงอยู่ โดยเฉพาะผลเลือด (Creatinine = 3.9 ) ที่แสดงการทำงานของไตเลวร้ายลง ตอนนี้ จึงนับว่า ถึงเวลาสมควรที่จะคลอดได้แล้ว ข้าพเจ้าจึงตัดสินใจให้คลอดด้วยวิธีการผ่าตัด


การผ่าตัดดำเนินไปด้วยดี ไม่มีภาวะแทรกซ้อน  ทารกที่ได้เป็นเพศชาย  มีน้ำหนัก 2380 กรัม  สุขภาพแข็งแรง  คุณทิพวัลย์นอนรักษาตัวที่โรงพยาบาล 7 วัน ก็ได้รับอนุญาตให้กลับบ้าน พร้อมลูก


เรื่องราวของคนไข้ทั้งสองเป็นตัวอย่างที่ดีของภาวะนี้  บางที การตั้งครรภ์อาจมีผลทำให้ไตของคนไข้เหล่านี้ทำงานแย่ลง  และการทำให้ครรภ์สิ้นสุด เป็นวิธีการรักษาที่เหมาะสม แต่ก็ต้องคำนึงถึงเด็กในครรภ์ด้วย  การติดตามดูแลอย่างใกล้ชิด ถือเป็นหนทางเดียวที่จะพอแก้ไข อย่างไรก็ตาม  ยังไม่แน่ว่า จะประกันชีวิตของมารดาและทารกได้


ภาวะโปรตีนรั่วทางปัสสาวะอย่างมากในคนท้อง  เป็นเรื่องที่ควรค่าแก่การศึกษา แต่แม้จะใช้ปัญญาและความรู้เท่าที่มี เพื่อรักษาแก้ไข  ก็ต้องยอมรับว่า  น่าหนักใจ  ใครก็ตามที่เป็นโรคนี้  ถือว่า  โชคร้าย  ซึ่งไม่มีผู้ใดทำนายถึงวันข้างหน้าได้ รู้เพียงว่า อนาคตต้องดับวูบในเร็ววันอย่างแน่นอน  ดุจเช่นบุคคลผู้ขาดสติและหลงอยู่ในวังวนแห่งอบายมุข ………


 


 


&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&