ภาวะน้ำคร่ำน้อย



             “ทะเลนั้น อยู่ไกลไหม?” เป็นคำพูดตอนละเมอของลูกชายคนไข้คนหนึ่ง ซึ่งเธอจดจำมาเล่าให้ข้าพเจ้าฟังอย่างสนุกสนาน ข้าพเจ้าเองก็พลอยสนุกสนานกับเธอไปด้วย นี่! จะเห็นได้ว่า คนเรานั้นรักลูกมากขนาดไหน ทุกคำพูด ทุกท่วงท่าอิริยาบถของลูก ล้วนเป็นสิ่งน่าสนใจและให้ความสุขกับผู้ที่เป็นพ่อแม่ทั้งนั้น  เช่นนี้แล้ว คุณหมอและพยาบาลผู้ดูแลจึงควรเอาใจใส่ในตัวเด็กให้มากตั้งแต่ตัวเขายังอยู่ในครรภ์ และขณะคลอด  มิฉะนั้น ก็จะไม่มีใครได้เห็นความน่ารักของเด็กน้อยเหล่านั้นได้

               เมื่อไม่กี่วันที่ผ่านมา ได้เกิดเหตุการณ์หนึ่งที่น่าสะพรึงกลัว ซึ่งถ้าหมอตัดสินใจผิดพลาด ก็อาจตกเป็นจำเลยของสังคมได้  วันนั้นเป็นวันอังคาร ข้าพเจ้าเข้าอยู่เวรประจำการ โดยเริ่มต้นช่วงเช้า ด้วยการผ่าตัดคลอดบุตรให้กับคนไข้ตั้งครรภ์เกินกำหนด 2 ราย และคนไข้ตั้งครรภ์ครบกำหนดแต่ตัวคุณแม่เตี้ย (144 เซนติเมตร) 1 ราย พอตกช่วงบ่าย ก็มีการผ่าตัดคนไข้ตั้งครรภ์เกินกำหนดที่เร่งคลอดไม่สำเร็จ 1 ราย และคนไข้ท่าก้นอีก 1 ราย รวมความ เช้าบ่าย ข้าพเจ้าผ่าตัดคนไข้สตรีตั้งครรภ์ไป 4 ราย ทำให้รู้สึกเหนื่อยล้าและอยากกลับบ้าน แต่เนื่องจากยังมีคนไข้สตรี 2 – 3 คนค้างอยู่ ที่ห้องรอคลอด ข้าพเจ้าจึงได้แวะไปดู ปรากฏว่า มีอยู่รายหนึ่ง ชื่อ คุณจำเนียร เป็นไข้ที่แปลก และน่าสนใจ กล่าวคือ

              เธอมีอายุ 34 ปี ตั้งครรภ์เป็นครั้งที่ 5  ครรภ์ก่อนหน้านี้ เธอไม่เคยฝากครรภ์เลย แต่คลอดบุตรได้ตามปกติ โดยไม่มีปัญหาระหว่างตั้งครรภ์และหลังคลอด บุตรคนสุดท้องอายุ 1 ขวบ ปัจจุบัน บุตรทุกคนแข็งแรงดี การตั้งครรภ์ครั้งนี้ คุณจำเนียรดูจะสนใจตัวเองมากกว่าครรภ์ก่อนๆ โดยได้ไปฝากครรภ์ที่ศูนย์อนามัยใกล้บ้านตั้งแต่อายุครรภ์ 3 เดือน การตั้งครรภ์ดำเนินไปได้ด้วยดี ไม่มีภาวะแทรกซ้อน จนกระทั่งวันหนึ่ง เธอเจ็บครรภ์ ตอนนั้น อายุครรภ์ประมาณ 37 สัปดาห์ เธอคิดว่า คงจะคลอดแน่ จึงเดินทางมาที่โรงพยาบาลตำรวจ   มาถึงราวบ่าย 3 โมงเย็น และเข้านอนพักอยู่ที่ห้องรอคลอดทันที

               ตอนบ่าย 4 โมงเย็น ข้าพเจ้าได้ไปตรวจดูคุณจำเนียร สังเกตว่า มดลูกของเธอมีขนาดค่อนข้างเล็กเมื่อเทียบกับอายุครรภ์ ยอดมดลูกอยู่สูงกว่าระดับสะดือเพียงเล็กน้อย น้ำหนักทารกคาดว่า จะหนักประมาณ 2 กิโลกรัม เมื่อคลำหาสวนนำที่หัวเหน่า ก็พบว่า ศีรษะของเด็กจมลึกเข้าไปอยู่ในอุ้งเชิงกรานแล้ว จากประสบการณ์ ข้าพเจ้าคิดว่า คนไข้น่าจะมีภาวะทารกแคระแกรน ( Intrauterine growth retardation ) หรือภาวะน้ำคร่ำน้อยในครรภ์ (Oligohydramnios)  จึงไปหยิบเอาเครื่องอัลตราซาวนด์มาตรวจดูคร่าวๆเพียง 2 ตำแห่นงผ่านทางหน้าท้อง คือ ตำแหน่งเหนือหัวเหน่าและยอดมดลูก ซึ่งพบว่า ส่วนนำของทารกเป็นศีรษะ รกเกาะทางด้านบนและมีน้ำคร่ำค่อนข้างน้อย แต่ข้าพเจ้าก็ไม่ได้ตื่นตกใจ  เพราะคิดว่า คุณจำเนียรตั้งครรภ์ที่ 5 และครรภ์ก่อนๆคลอดเองได้โดยไม่มีปัญหา ดังนั้น การคลอดคราวนี้จึงน่าจะดำเนินไปได้อย่างง่ายดายเช่นกัน จากการคาดคะเน คิดว่า คงใช้เวลาไม่เกิน 2 ชั่วโมง ปากมดลูกน่าจะเปิดหมด  เพราะขณะนั้น ปากมดลูกเปิดถึง 5 เซนติเมตรแล้ว    

              ตอนนั้น ข้าพเจ้ากำลังคิดจะออกเดินออกจากห้องคลอดและกลับบ้าน... ไม่รู้เป็นเพราะอะไร ข้าพเจ้ารู้สึกเหมือนมีอะไรมาดลใจ ให้กลับเดินเข้าไปในห้องพักของพยาบาลทางด้านหลังของห้องคลอด เย็นวันนั้น ข้าพเจ้าใช้เวลาพูดคุยกับพยาบาลที่นั่นนานไปหน่อย  แต่....กลับกลายเป็นโชคดี เพราะ ระหว่างที่คุยอยู่นั้น  เสียงการเต้นของหัวใจทารกที่ดังออกมาจากเครื่องมือที่ติดไว้บนหน้าท้องของคนไข้ มีการเต้นผิดปกติในอัตราที่ลดลงจาก 140 ครั้งต่อนาที เป็น 80 ครั้ง ต่อนาที   และคงอยู่อย่างนั้นนานประมาณ 20 วินาที   จากนั้น จึงกลับเต้นเพิ่มสูงขึ้นเท่าเดิม แน่นอน! พยาบาลที่อยู่ในเหตุการณ์รีบตะโกนเรียกข้าพเจ้าทันที พอมาดู เสียงการเต้นของหัวใจทารกก็ไม่มีการเต้นที่ผิดปกติอีก

             อย่างไรก็ตาม ข้าพเจ้าคิดว่า ไม่น่าประมาทกับเหตุการณ์เช่นนี้   จึงรีบบอกให้พยาบาลให้เตรียมคนไข้เผื่อไว้ผ่าตัด และลงมือเจาะถุงน้ำคร่ำทางช่องคลอดทันทีพร้อมกับเร่งคลอด เพื่อให้คลอดเร็วที่สุด (ปากมดลูกเปิดมากแล้วและเป็นท้องหลัง) ผลปรากฏว่า ไม่มีน้ำคร่ำไหลออกมาจากช่องคลอดเลย นั่นแสดงว่า คุณจำเนียรมีภาวะน้ำคร่ำน้อยอย่างมากในครรภ์  ( Severe Oligohydramnios ) ดังนั้น ข้าพเจ้าจึงรีบทำการช่วยเหลือฟื้นฟูสภาพของทารกในครรภ์ โดยการให้ก๊าซออกซิเจนผ่านทางรูจมูกของแม่, ให้คนไข้นอนตะแคงซ้าย, เพิ่มปริมาณน้ำเกลือทางหลอดเลือด และหยุดเร่งคลอด   จากนั้น ข้าพเจ้าก็รีบสั่งให้พยาบาลช่วยนำเครื่องอัลตราซาวนด์มาเพื่อตรวจดูสภาพของทารกโดยเน้นเรื่องภาวะน้ำคร่ำน้อยภายในโพรงมดลูก   

             การใช้อัลตราซาวนด์ตรวจดูปริมาณน้ำคร่ำในโพรงมดลูกนั้น จำเป็นต้องตรวจดูทั้ง 4 ส่วนของพื้นที่(4quadrants) ภายในโพรงมดลูก โดยวัดความลึกของน้ำคร่ำในแนวดิ่งเป็นมิลลิเมตรหรือเซนติเมตร แล้วนำค่าที่ได้มารวมกัน ถ้าตัวเลขที่ได้น้อยกว่า 50 มิลลิเมตรหรือ 5 เซนติเมตร แสดงว่า คนไข้รายนั้นมีภาวะน้ำคร่ำน้อยในโพรงมดลูก (Oligohydramnios) สำหรับกรณีคุณจำเนียร ผลปรากฏว่า ทั้ง 4 ส่วนของมดลูก (quadrants) ไม่มีปริมาณน้ำคร่ำเหลืออยู่เลย 

             หากข้าพเจ้าปล่อยให้การคลอดดำเนินต่อไป อีกไม่น่าจะเกินครึ่งชั่วโมง ลูกคุณจำเนียรต้องเสียชีวิตจากการที่สายสะดือถูกกดทับอย่างแน่นอน ซึ่ง..ข้าพเจ้าไม่มีทางเลือกอื่นที่จะแก้ไขปัญหานี้  นอกจากรีบผ่าตัดเอาเด็กออกจากมดลูกให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้

ที่ห้องผ่าตัด  ข้าพเจ้าผ่าตัดเปิดหน้าท้องของคนไข้อย่างรวดเร็ว เมื่อผ่านชั้นมดลูกจนถึงถุงน้ำคร่ำ  ปรากฏว่า  แทบจะไม่น้ำคร่ำเหลืออยู่เลย  พอแหวกทะลุถุงน้ำคร่ำและหัวโผล่พ้นขอบแผลบนตัวมดลูกส่วนล่าง  ข้าพเจ้าก็เห็นมูกเหนียวข้น  สีขาวขุ่นปนเขียวจุกอยูในจมูกและปากของทารกน้อย  ไม่รอช้า ข้าพเจ้ารีบคว้าลูกยางแดงมาดูดมูกเหนียวข้นเหล่านั้น ข้าพเจ้าใช้เวลาอยู่นานในการดูดมูกที่ข้นเหนียวในจมูกปากและคอของเด็ก โดยยังไม่ตัดสายสะดือ 

               ข้าพเจ้าทำไป ก็สอนแพทย์ฝึกหัดไปด้วยว่า “ตรงนี้เป็นจุดสำคัญที่สุดอย่างหนึ่ง คือ พอหัวเด็กโผล่พ้นขอบแผล เราไม่จำเป็นต้องรีบร้อน ค่อยๆดูดมูกที่เหนียวข้นออกจากปากและจมูกเด็กให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ ตอนนี้ เด็กยังไม่ขาดก๊าซออกซิเจน เพราะสายสะดือยังไม่ถูกตัดขาด หากเรารีบร้อนดึงเด็กออกมาจากมดลูก เราก็จำเป็นต้องรีบตัดสายสะดือและส่งให้หมอเด็ก ซึ่งอาจส่งผลให้เด็กคนนั้นตายได้ เนื่องจากการหายใจเฮือกแรกของเด็กแรกเกิด จะเป็นการหายใจเฮือกใหญ่อย่างเต็มที่ จนผลักดันให้มูกที่เหนียวข้นเข้าไปอุดในปอด และหลอดลมเล็กๆของเด็ก หลังจากนั้น แม้เราจะใช้สายยางเล็กๆดูดในช่องจมูกและปาก ก็ไม่อาจช่วยดูดเอามูกเหนียวที่อุดในส่วนลึกของหลอดลมได้ เพราะฉะนั้น ขั้นตอนการ Clear Airway ของเด็กที่ได้รับการผ่าตัดคลอดเนื่องจากภาวะน้ำคร่ำน้อยอย่างนี้ ถือเป็นเรื่องสำคัญที่สุดเรื่องหนึ่ง”


  

              ลูกของคุณจำเนียร เป็นทารกเพศหญิง ร้องเสียงดังและหายใจได้ดีหลังจากส่งให้หมอเด็ก คะแนนศักยภาพของเด็กแรกคลอดค่อนข้างสูง (Apgar score = 9, 9 ที่ 1 และ 5 นาทีหลังคลอด จาก คะแนนเต็ม 10) น้ำหนักแรกคลอดเท่ากับ 2540 กรัม ตอนนั้น ข้าพเจ้าไม่ได้สังเกตว่า หน้าตาของเด็กเป็นอย่างไร เพียงแค่ ขอให้เด็กแข็งแรงดี ก็พอใจแล้ว แต่วันรุ่งขึ้น กุมารแพทย์ บอกว่า ลักษณะหน้าตาเหมือนกับเด็กปัญญาอ่อน (Down’s syndrome) จึงส่งเลือดไปตรวจที่ห้องปฏิบัติการ ซึ่งต้องรอยืนยันจากโครโมโซมในอีก 3 สัปดาห์ข้างหน้า

               ภาวะน้ำคร่ำน้อยนั้น พบได้ในหลายสภาวะ แต่ที่พบบ่อยๆ คือ ในสตรีที่ตั้งครรภ์เกินกำหนด(Postterm) ทั้งนี้เนื่องจากรกเสื่อม ทำให้เลือดไหลเวียนไปสู่ทารกน้อยลง ทารกได้รับเลือดน้อยก็ขับปัสสาวะออกมาน้อย (ปัสสาวะของทารกเป็นส่วนประกอบสำคัญของน้ำคร่ำ) จึงทำให้เกิดภาวะน้ำคร่ำน้อย ภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) เป็นสาเหตุการตายของทารกแรกเกิด ก็เมื่อคุณแม่คลอดโดยวิธีธรรมชาติเท่านั้น เพราะเกิดการกดทับสายสะดือของทารกขณะกำลังคลอด ทำให้ทารกขาดก๊าซออกซิเจน ซึ่ง....โศกนาฏกกรมเช่นนี้มีปรากฏให้เห็นตามหน้าหนังสือพิมพ์อยู่หลายครั้ง  

               สำหรับสาเหตุหรือพยาธิสภาพที่สัมพันธ์กับภาวะน้ำคร่ำน้อยมีอะไรได้บ้าง  ขอให้จำง่ายๆว่า อาจมาจากตัวเด็ก หรือจากแม่ ก็ได้  สาเหตุจากตัวเด็กเองที่สำคัญ ได้แก่ ภาวะโครโมโซมผิดปกติ, ความพิการแต่กำเนิด, ภาวะเติบโตช้าในครรภ์ และครรภ์เกินกำหนด  ส่วนสาเหตุจากแม่ที่สำคัญ ได้แก่  ภาวะรกเสื่อม, ครรภ์พิษ, และโรคเบาหวาน  ภาวะน้ำคร่ำน้อยนั้นมักหาสาเหตุได้ มีเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่หาสาเหตุไม่ได้ ดังนั้น เราต้องทำใจไว้เลยว่า ทารกแรกเกิดอาจมีความผิดปกติหรือพิการแต่กำเนิดร่วมด้วย

              ข้าพเจ้าโชคดีที่มีประสบการณ์มานานปีและขี้สงสัย เมื่อพบเห็นสิ่งผิดปกติในตัวคนไข้ท้อง ก็ต้องรีบค้นหาว่า เกิดจากอะไร  อย่าลืมว่า คนท้องนั้นมีแม่กับลูกที่ต้องดูแล ซึ่งทั้งสองบอบบางมากจนถึงขั้นเสียชีวิตได้ในทุกๆไตรมาสของการตั้งครรภ์ หากเกิดความผิดพลาดขึ้นเพียงเล็กน้อย เราอาจต้องสูญเสียหนึ่งในสองคนนั้น ปัจจุบันเรามี “ตาวิเศษ” อันหมายถึง “เครื่องตรวจอัลตราซาวนด์” คอยช่วยให้เรามองเห็นสิ่งที่ซ่อนเร้นอยู่ภายในโพรงมดลูกของคนท้องได้ ถ้าเพียงแต่เราหยิบใช้ ในกรณีที่สงสัยว่าจะมีความผิดปกติ   ซึ่งไม่ได้ทำให้คนไข้ต้องลำบากสักนิด ตรงกันข้าม กลับได้รับประโยชน์อย่างมากมาย

              “ทะเลนั้น อยู่ไกลไหม?” ไม่ได้เป็นคำพูดลอยๆที่ไร้ค่าของเด็กน้อยที่นอนละเมอ คำพูดนี้ทำให้ข้าพเจ้าเกิดความคิดว่า เด็กคือสิ่งมหัศจรรย์ มีความคิดสร้างสรรค์และจินตนาการที่สดใสอยู่ตลอดเวลา คงน่าเสียดายไม่น้อย...... หากเด็กบางคนเกิดมาด้วยสมองที่พิการเนื่องจากขาดก๊าซออกซิเจนระหว่างคลอด ซึ่งสามารถป้องกันได้ด้วยความรู้วิทยาการสมัยใหม่ แต่ไร้ซึ่งการดูแลเอาใจใส่จากผู้คนที่มีหน้าที่รับผิดชอบรอบข้าง............................

                             @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@


                                                          พ.ต.อ. นพ.เสรี  ธีรพงษ์ ผู้เขียน