คนอ้วนท้อง

            มีผู้หญิงอ้วนจำนวนไม่น้อยที่ไม่สบายใจเกี่ยวกับการหาคู่ครอง หลายคนแต่งงานแล้ว กลัวว่า สามีจะไม่ซื่อสัตย์ต่อเธอ  พอตั้งครรภ์  ก็กังวลว่า จะมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ เพราะความอ้วนเป็นเหตุ   เวลาคลอด  ก็ยิ่งหนักใจว่า จะคลอดเองตามธรรมชาติไม่ได้....แต่ก็ไม่รู้ว่า มีความจำเป็นมากน้อยแค่ไหน ที่จะต้องผ่าตัดเอาเด็กออกทางหน้าท้อง...

ผู้หญิงอ้วนที่ตั้งครรภ์มีปัญหาหรือไม่?อย่างไร? ในทางการแพทย์  ผู้หญิงอ้วนท้อง ที่จะเป็นอันตรายต่อตัวเองและลูก คือ ผู้หญิงท้องที่มีดัชนีมวลรวม ( Body mass index / BMI) มากกว่า 35 (บางตำรา ใช้ตัวเลข 40 เป็นเกณฑ์) แต่คนท้องที่มีค่าดัชนีมวลรวม เกินกว่า 30 ก็ถือว่า มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์เกิดขึ้นได้ง่ายกว่าคนท้องทั่วไป 

            ดัชนีมวลรวม ( Body mass index / BMI) เป็นวิธีการวัดความอ้วนที่น่าเชื่อถือมากที่สุด โดยคำนวณจาก น้ำหนัก (กิโลกรัม) หารด้วย ความสูง (เป็นเมตรที่ยกกำลังสอง )  หากค่า BMI > 25 (น้ำหนักมากกว่า 65 กิโลกรัม ในหญิงไทย) ถือว่า น้ำหนักเกินมาตรฐาน(overweight)     BMI > 30 ถือว่า อ้วน คือ ผู้หญิงที่มีน้ำหนักเกินกว่า 75 กิโลกรัม นั่นเอง แต่ในหญิงอ้วนท้องที่จะมีปัญหาระหว่างตั้งครรภ์และตอนคลอด มักจะมีน้ำหนักมากกว่า 90 กิโลกรัม (BMI > 35) หรือ 100 กิโลกรัม(BMI > 40) [ใช้ความสูง เท่ากับ 1.6 เมตร เป็นเกณฑ์คำนวณ]

            วันพฤหัสบดีที่ผ่านมา ข้าพเจ้าอยู่เวรประจำการที่โรงพยาบาลตำรวจ วันนี้เอง ข้าพเจ้าได้ทำการผ่าตัดเอาเด็กออกทางหน้าท้องให้กับสตรีตั้งครรภ์ถึง 7 ราย ในจำนวนนั้น มีอยู่รายหนึ่งที่น่าสนใจมาก เธอชื่อ คุณจันทนา  อายุ 36 ปี ตั้งครรภ์ที่สาม ซึ่งมีระยะเวลาห่างจากครรภ์ที่สอง  ถึง 13 ปี หมายความว่า เธอคลอดบุตรเองครั้งสุดท้ายเมื่อเธอมีอายุ 23 ปี ที่โรงพยาบาลราชวิถี หลังจากนั้น ได้แยกทางกับสามีคนเก่า คุณจันทนาพบรักใหม่เมื่อ 6 ปีก่อน และมาตั้งครรภ์ในปีนี้  ที่สำคัญคือ ปัจจุบัน เธอมีน้ำหนักตัวถึง 110 กิโลกรัม

              ข้าพเจ้าได้รับการเรียกตัวเพื่อไปดูคุณจันทนาที่ห้องคลอด  เวลาประมาณบ่ายโมง ด้วยปัญหา คือ คนไข้เบ่งคลอดอยู่นานกว่า 1 ชั่วโมงหลังจากปากมดลูกเปิดหมดแล้วยังคลอดไม่ได้ ข้าพเจ้าเดินเข้าไปดูคนไข้ ก็เห็น คุณจันทนานอนอยู่บนเตียงคลอดในลักษณะนอนแผ่หงาย ชันเข่า คล้ายคนนอนเบ่งคลอดบนแคร่แบบโบราณ โดยไม่สามารถวางพาดข้อพับเข่าที่ขาหยั่ง (Stirrup) ได้ เนื่องจากต้นขาทั้งสองข้างของเธอใหญ่มาก ราวกับโคนต้นตะเคียนทอง ข้าพเจ้าตรวจภายในของคุณจันทนา ก็พบว่า ปากมดลูกเปิดหมดแล้ว   ส่วนนำเป็นหัวเด็ก ซึ่งมีการบวมปูดนูนมาก ตำแหน่งของส่วนนำค่อนข้างสูง ถ้าจะให้เสี่ยงใช้เครื่องดูดที่หัวแล้วดึงคลอด ข้าพเจ้าคิดว่า น่าจะทำคลอดส่วนหัวได้ แต่อาจจะมีการติดไหล่(Shoulder dystocia)ระหว่างคลอด  เนื่องจากคนไข้มีความสูงเพียง 153 เซนติเมตร ทำให้มีผลต่อลักษณะของอุ้งเชิงกรานซึ่งอาจจะแคบเมื่อเทียบกับตัวเด็ก ตอนนั้น ข้าพเจ้าเปิดผ้าคลุมท้องและลองกะน้ำหนักเด็กคร่าวๆ เหมือนๆกับการคะเนน้ำหนักทารกครรภ์อื่นๆทุกครั้งก่อนที่จะใช้หัตถการทำคลอด (ใช้เครื่องดูดหรือคีมคีบหัวเด็กออกมา)  แต่ครั้งนี้ ข้าพเจ้าไม่สามารถกะคะเนน้ำหนักเด็กให้ได้ใกล้เคียง เพราะหน้าท้องของคุณจันทนาใหญ่โตและมีความหนาของชั้นไขมันอย่างมาก น้ำหนักลูกของคุณจันทนาเป็นไปได้ตั้งแต่ 3 กิโลกรัม จนถึง 5 กิโลกรัม  ที่ข้าพเจ้าบอกว่าทารกอาจตัวเล็กมีน้ำหนักแค่ 3 กิโลกรัม เพราะ น้ำหนักรวมของคุณจันทนาเพิ่มขึ้นเพียง 2 กิโลกรัมตลอดการตั้งครรภ์เท่านั้น (ปรกติ น้ำหนักรวมของคนท้องตลอดการตั้งครรภ์จะเพิ่มขึ้นประมาณ 10 – 15 กิโลกรัม ) แต่การคาดคะเนน้ำหนักเด็กก่อนคลอดโดยถือเอาน้ำหนักรวมของแม่ที่เพิ่มขึ้นตลอดการตั้งครรภ์อย่างเดียวเป็นมาตรฐานย่อมไม่ได้ เราต้องใช้การกะประมาณจากอย่างอื่นร่วมด้วยเสมอ เช่น การคลำหน้าท้อง การคะเนน้ำหนักเด็กจากการดูอัลตราซาวนด์ทางหน้าท้องและอื่นๆ  

              อย่างไรก็ตาม สำหรับรายนี้ ข้าพเจ้าจนปัญญาจริงๆที่จะคาดคะเนน้ำหนักทารกได้  หากคะเนผิดพลาด โดยทารกตัวใหญ่มาก (น้ำหนักเกินกว่า 5 กิโลกรัม) ทารกอาจเสียชีวิตได้จากการคลอดติดไหล่ และแม่ตกเลือดหลังคลอด เพราะฉะนั้น เพื่อความปลอดภัยของทั้งแม่และเด็ก ข้าพเจ้าจึงตัดสินใจผ่าตัดคลอดให้คุณจันทนาทันที ด้วยข้อบ่งชี้ว่า หัวเด็กและอุ้งเชิงกรานแม่ผิดสัดส่วนกัน (Cephalopelvic disproportion หรือ CPD) เนื่องจากเด็กไม่สามารถคลอดออกมาได้หลังจากปากมดลูกเปิดหมดและแม่เบ่งคลอดนานกว่า 1 ชั่วโมงในครรภ์หลัง ( Prolonged second stage) [  สำหรับในครรภ์แรก จะใช้ระยะเวลา 2 ชั่วโมงเป็นเกณฑ์]

              ก่อนจะตัดสินใจผ่าตัดคลอด ข้าพเจ้าถามความเห็นของคนไข้ว่า “ คุณจันทนา.......ท้องก่อนๆ ลูกคุณหนักเท่าไรตอนคลอด?  คลอดยากไหม? และคุณคิดว่า ถึงตอนนี้จะเสี่ยงให้หมอใช้หัวดูดดึงคลอด  หรือ...จะให้หมอผ่าตัดคลอด”

              คุณจันทนาตอบว่า “ตอนคลอดท้องแรก ลูกหนัก 2.8 กิโลกรัม ท้องที่สอง ลูกหนัก 3 กิโลกรัม ทั้งสองท้อง คลอดไม่ยากมาก แต่ท้องนี้ คิดว่า เด็กตัวใหญ่กว่าทั้งสองท้อง หนูอยากมีลูกแค่คนเดียวกับสามีคนใหม่  เพราะอายุหนูมันมากแล้ว  หมอช่วยผ่าตัดคลอดให้หนูด้วยเถอะ”                                                                                                                                                       


              ที่ห้องผ่าตัด ข้าพเจ้าค่อยๆลงมีดผ่านชั้นต่างๆของผนังท้องที่หนาของคุณจันทนา จนถึงตัวมดลูก การผ่าตัดช่วงแรกไม่ยุ่งยาก ไม่นานนัก  ข้าพเจ้าก็ใช้มือช้อนเอาหัวเด็กออกมาได้ แม้ว่าหัวเด็กจะมุดลงไปในอุ้งเชิงกรานจนใกล้ปากช่องคลอด ทารกน้อยคลอดออกมาอย่างปลอดภัย เป็นเพศหญิง  น้ำหนักแรกคลอด 3380 กรัม คะแนนศักยภาพแรกเกิด (Apgar score) เท่ากับ 9 และ 10 ตามลำดับ [คะแนนเต็ม 10] รกหนัก 700 กรัม

             สำหรับการเย็บมดลูกส่วนล่างที่ปากมดลูกเปิดหมดนั้น เป็นเรื่องที่ค่อนข้างยุ่งยากและต้องใช้ความระมัดระวังอย่างสูง  เพราะปากมดลูกตอนที่เปิดหมดของคนท้องนั้น จะมีลักษณะค่อนข้างบอบบางและอ่อนนุ่ม แม้กรณีของคุณจันทนาก็ไม่ได้ยกเว้น ข้าพเจ้าต้องใช้เวลาเย็บปิดแผลของมดลูกส่วนล่างครั้งนี้นานกว่า 1 ชั่วโมง 

             หลังจากคลอดทารกน้อย ข้าพเจ้าได้สำรวจตรวจดูบริเวณมดลูกส่วนล่างที่ผ่าตัดเปิดออกเพื่อเป็นทางคลอดของลูกคุณจันทนา  พบว่า  มีการฉีกขาดยาวมากทางด้านขวาของมดลูกส่วนล่าง โดยฉีกขาดออกจากตรงมุมแผล เป็นแนวยาวลงไปทางด้านล่างจนเกือบถึงปากมดลูกในช่องคลอด ข้าพเจ้าเย็บไป ก็พูดสอนนักศึกษาแพทย์ผู้ช่วยด้วยว่า  “หากพบว่า ปากมดลูกที่เกิดจากการผ่าตัดคลอด ฉีกขาดลงไปจนถึงปากมดลูกส่วนล่าง อย่าตกใจ หมอที่ไม่มีประสบการณ์อาจกลัวปัญหาที่จะตามมา จนตัดสินใจตัดเอามดลูกทิ้งไป แต่สำหรับหมอที่มีประสบการณ์ จะรู้เลยว่า การเย็บปากมดลูกที่ฉีกขาดเช่นนี้ สามารถทำได้โดยไม่ต้องตัดมดลูก”   ข้าพเจ้าค่อยๆเย็บที่ละเข็มและผูกตัดไปเรื่อยๆ (interrupted suture) เริ่มจากมุมแผลส่วนที่ลึกที่สุดของแผลฉีกขาดด้านขวา เมื่อบาดแผลเริ่มเป็นรูปเป็นร่างเหมือนแผลผ่าตัดคลอดทั่วไป  ข้าพเจ้าก็เย็บที่มุมแผลด้านข้างทั้งสองข้าง ข้างละ 2  ครั้ง และเย็บแบบต่อเนื่อง ( continuous suture) จนปิดแผลครบหมด  อย่างไรก็ตาม  กรณีของคุณจันทนานั้นค่อนข้างมีเลือดซึมออกมาหลายแห่ง  ข้าพเจ้าค่อยๆเย็บซ่อมทีละเข็มเพื่อปิดจุดเลือดออก จนเลือดหยุด   จากนั้นก็หันมาผูกตัดท่อนำไข่เพื่อทำหมันตามคำร้องขอของคนไข้   ระหว่างนั้น ปรากฏว่า มีเลือดออกมาอีกค่อนข้างมากบริเวณมดลูกส่วนล่างที่เย็บไปแล้ว ตอนนั้น ข้าพเจ้ายังไม่ได้เย็บปิดเยื่อบุช่องท้องบริเวณแผล  จึงมองเห็นว่า มีจุดเลือดออก ตรงตำแหน่งมุมล่างของแผลฉีกขาดที่เย็บไว้แล้ว ข้าพเจ้าบอกเตือนกับนักศึกษาแพทย์อีกครั้งว่า “ เห็นไหม?  ถ้าเรารีบเย็บปิดเยื่อบุช่องท้องตรงบริเวณแผลตอนแรกและไม่ละเอียดรอบคอบในการตรวจซ้ำจุดเลือดออก  เราอาจพลาดจุดนี้ไป ซึ่งบาดแผลแค่นี้สามารถทำให้คนไข้ตายได้จากการตกเลือดในช่องท้อง”    หลังจากแก้ไขและตรวจดูจุดเลือดออกอีกครั้ง เมื่อไม่พบเลือดออกแล้ว ข้าพเจ้าได้เย็บปิดผนังหน้าท้อง พร้อมกับกล่าวเตือนผู้ช่วยผ่าตัดอีกครั้งหนึ่งว่า “การผ่าตัดคลอดบุตรในคนท้องที่ปากมดลูกเปิดหมด ต้องกระทำด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่ง”

             หลังจากคนไข้กลับไปที่หอผู้ป่วยชั้น 5 ของโรงพยาบาลตำรวจ ปรากฏว่า คุณจันทนามีการตกเลือดทางช่องคลอด พยาบาลเวรได้โทรเรียกตัวแพทย์ฝึกหัดให้ไปดู ขณะเดียวกันก็ใช้มือกดหน้าท้องเพื่อไล่เลือด พร้อมกับล้วงเอาก้อนเลือดที่ค้างอยู่ในช่องคลอดจำนวนมากออกมา พอข้าพเจ้ามาดูคนไข้ในตอนเย็น จึงทราบและยอมรับกับพยาบาลคนนั้นว่า “ลืมกดหน้าท้องไล่เลือดออกหลังผ่าตัดเสร็จ”  ดังนั้น การดูแลของพยาบาลที่มีประสบการณ์ จึงเป็นสิ่งที่สำคัญไม่น้อย การที่พยาบาลช่วยกดหน้าท้องไล่เลือดและล้วงเอาก้อนเลือดทางช่องคลอดดังกล่าว ถือเป็นการกระทำที่ถูกต้องเหมาะสม   เมื่อเจาะตรวจความเข้มข้นของเลือดคุณจันทนาดู ปรากฏว่า ค่าความเข้มข้นของเลือดลดต่ำลง 5 % ( Hematocrit ลดลงจาก 29% เป็น 24%)  ซึ่งหากมีอาการมืดหน้าตาลาย อ่อนเพลีย ก็จำเป็นต้องให้เลือด นอกจากนั้น คุณจันทนายังปัสสาวะออกน้อย  ข้าพเจ้าได้สั่งยาขับปัสสาวะและเพิ่มการหยดน้ำเกลือทางเส้นเลือดให้ไป ผลสุดท้าย คนไข้สามารถกลับคืนสู่สภาพพักฟื้นปกติได้ โดยไม่จำเป็นต้องให้เลือด

             จากประวัติการรักษา พบว่า คุณจันทนามีประวัติเป็นโรคเลือดทาลาสซีเมียชนิดแฝง ( Hemoglobin E trait) เธอฝากครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์เพียง 10 สัปดาห์ เคยเจาะเลือดตรวจภาวะเบาหวาน ก็ปรกติดี น้ำหนักเริ่มต้นที่มาฝากครรภ์ คือ 108 กิโลกรัม เธอเคยมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นถึง 111.8 กิโลกรัม   แต่ตอนคลอด เธอกลับมีน้ำหนักลดลงเหลือ 110 กิโลกรัม   เธอมีความดันโลหิตสูงถึง 160/ 100 มิลลิเมตรปรอทตั้งแต่อายุครรภ์ 14 สัปดาห์ และขึ้นๆลงๆ อยู่ระหว่าง160/ 100 และ140/90 มิลลิเมตรปรอท  แต่ได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด อย่างไรก็ตาม เนื่องจาก เธอเคยคลอดมาแล้ว 2 ท้อง จึงได้รับการวางแผนให้คลอดเองทางช่องคลอด  ยกเว้นมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นระหว่างคลอด จึงจะให้ได้รับการผ่าตัดคลอดเอาเด็กออกทางหน้าท้อง

จากการศึกษาในวารสารต่างประเทศ พบว่า คนอ้วน(น้ำหนักตัวก่อนตั้งครรภ์เกินกว่า 80 กิโลกรัม) ที่ตั้งครรภ์มีโอกาสเสี่ยงอันตรายทั้งระหว่างตั้งครรภ์และตอนคลอดสูงกว่าคนท้องธรรมดา โดยระหว่างตั้งครรภ์มีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน คือ ในครรภ์แรก มีโอกาสเกิดการคลอดก่อนกำหนด (ที่อายุครรภ์ก่อน 32 สัปดาห์)[preterm delivery]   ภาวะเบาหวาน(Diabetes)   และความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ (Preeclamsia) ในครรภ์หลัง คนอ้วนที่ตั้งครรภ์มีโอกาสเกิด ภาวะทารกตายในครรภ์โดยไม่ทราบสาเหตุ(Stillbirth)  และทารกตัวใหญ่ (overweight baby)  นอกจากนั้น คนอ้วนที่ตั้งครรภ์ทั้งครรภ์แรกและครรภ์หลัง ยังมีโอกาสเข้ารับการผ่าตัดคลอดสูงกว่าหญิงธรรมดาอย่างมีนัยสำคัญ

             ผู้หญิงอ้วนสามารถตั้งครรภ์ได้  โดยไม่แตกต่างจากคนท้องธรรมดา  แต่..มีปัญหาค่อนข้างมากระหว่างตั้งครรภ์และขณะคลอด ดังนั้น หากคุณเป็นผู้หญิงอ้วนที่ท้องและมีน้ำหนักมากโดยเฉพาะน้ำหนักมากกว่า 100 กิโลกรัม คุณควรได้รับการดูแลเอาใจใส่มากเป็นพิเศษ โดยรีบฝากครรภ์ และหมั่นใกล้ชิดปรึกษาหมอทุกครั้งที่คิดว่า มีปัญหาระหว่างตั้งครรภ์

ไม่ว่า คุณจะเป็นใคร  รูปร่างสูงใหญ่  หรือผอมเตี้ย  เป็นชาย หรือหญิง แท้จริงแล้ว  ไม่ได้มีความแตกต่างกันเลย  เพียงแต่ว่า  ต่างคน  ต่างทำหน้าที่  สำหรับหน้าที่ตั้งท้องและคลอดลูก เป็นหน้าที่เฉพาะของผู้หญิง ผู้ชายย่อมแบ่งเบารับภาระแทนไม่ได้ แต่ข้าพเจ้ามีความเชื่ออยู่อย่างหนึ่งสำหรับผู้ชายทุกคน “ไม่ว่า ท่านจะมีภรรยาที่อ้วนอุ้ยอ้ายอย่างกับนางช้าง หรือ ผอมสวยราวกับนางฟ้า ท่านมีหน้าที่ซื่อสัตย์ต่อภรรยา มิฉะนั้นแล้วท่านอาจมีอันเป็นไปในทางที่ไม่ดี” ดังคำเตือนใจตนเองที่ข้าพเจ้าแต่งเป็นคำคล้องจองที่ว่า

“ซื่อสัตย์ต่อภรรยา  วาสนาส่ง         ทรยศต่อภรรยา    วาสนาเสื่อม”   


                                &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&


                                                                   พ.ต.อ. นพ.เสรี ธีรพงษ์  ผู้เขียน