"ไม่ธรรมดา"



\"นี่ไม่ใช่กรณีธรรมดาที่จะพบเห็นได้บ่อย ๆ หมอน่าจะนำเอาเรื่องราวของคนไข้
รายนี้ไปรายงานในการประชุมแพทย์ของราชวิทยาลัยสูติ-นรีเวชแห่งประเทศไทย\" หัวหน้าแผนก
สูติฯ ของโรงพยาบาลตำรวจแนะนำข้าพเจ้าเมื่อทราบเรื่องราวของคนไข้รายหนึ่ง
คนไข้รายนี้ มีการตกเลือดในช่องท้องก่อนคลอดจนช็อค การตกเลือดของคนไข้ไม่ใช่
การตกเลือดธรรมดา แต่เป็นการตกเลือดที่เกิดจาก การฉีกขาดของเส้นเลือดดำขอดบริเวณปีก
มดลูกและอุ้งเชิงกราน (RUPTURED VENOUS PLEXUS OF BOTH ADNEXAE) ในตำราและ
วารสารต่างประเทศ พบเพียง 1 ใน 10,000 รายของสตรีตั้งครรภ์ เพราะฉะนั้นจึงไม่น่า
แปลกใจที่ ตลอดชีวิตการทำงานของแพทย์บางท่าน ไม่เคยพบเห็นเลย
\"หากผมไปถึงโรงพยาบาลช้ากว่านี้สัก 2 ชั่วโมง คนไข้ต้องตายทั้งแม่และลูกอย่าง
แน่นอน\" ข้าพเจ้าพูดกับพยาบาลในห้องผ่าตัดภายหลังที่ ผ่าตัดเอาเด็กออกจากมดลูกมาแล้ว
คนไข้สตรีรายนี้เป็นคนไข้มีลูกยาก แต่งงานมา 8 ปีไม่มีลูก เคยได้รับการผ่าตัด
(CYSTECTOMY) เนื้องอกถุงน้ำรังไข่ ซึ่งเกิดจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (ENDOMET-
RIOTIC CYST) ของรังไข่ทั้งสองข้างในปี พ.ศ.2539 จากนั้น ได้มาขอรับการรักษาภาวะมี
บุตรยากกับข้าพเจ้า ซึ่งตอนปลายปี พ.ศ.2540 ข้าพเจ้าได้ทำ \"ซี๊ฟ\" ให้กับเธอ ผลปรากฏว่า
เธอตั้งครรภ์สำเร็จและฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลตำรวจตั้งแต่นั้น
คนไข้ได้รับการดูแลแบบ สตรีสูงอายุตั้งครรภ์ (ELDERLY PRIMIGRAVIDA) อย่าง
ใกล้ชิด และมีปัญหาเรื่องภาวะความดันโลหิตสูง (PREGNANCY INDUCED HYPERTENSION)
ตั้งแต่อายุครรภ์ 21 สัปดาห์เป็นต้นมา
วันที่เกิดเหตุ วันนั้นเป็นวันศุกร์ เวลาประมาณ 2 ทุ่มครึ่ง ข้าพเจ้าได้รับการติดต่อ
ทางโทรศัพท์จากห้องคลอดโรงพยาบาลตำรวจ พยาบาลได้รายงานว่า \"มีคนไข้ของหมอรายหนึ่ง
อายุ 38 ปี ท้องแรกอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ มาโรงพยาบาลด้วยเรื่องปวดบริเวณหลังตั้งแต่ทุ่ม
หนึ่ง ตรวจหน้าท้อง มดลูกหดรัดตัวทุก 6-7 นาที นานครั้งละประมาณ 30 วินาที หัวใจเด็กเต้น
ปรกติ ตรวจภายใน ปากมดลูกเปิด 3 เซนติเมตร หมอจะให้การรักษาอะไรบ้าง\"
\"เออ! คนไข้รายนี้เป็นคนไข้มีลูกยาก ตั้งครรภ์ครบกำหนด และเข้าสู่กระบวนการ
คลอดแล้ว ช่วยแจ้งห้องผ่าตัดด้วยว่า ผมจะผ่าตัดในราวอีกหนึ่งชั่วโมงข้างหน้า\" ข้าพเจ้าแจ้งกลับ
ไป เพราะต้องใช้เวลาเดินทางประมาณนั้น
เมื่อมาถึงห้องผ่าตัด และเห็นคนไข้ ข้าพเจ้าต้องตกใจ ที่สังเกตเห็นใบหน้าของ
คนไข้ซีด ขาวเผือด คนไข้บ่นว่า \"รู้สึกหน้ามืด คล้ายจะเป็นลม และปวดท้องมากเลย\" จากเดิม
ที่ปวดเฉพาะส่วนหลังเท่านั้น เมื่อมองย้อนกลับไป คิดว่า คนไข้น่าจะมีเลือดออกตอนที่ปวดหลังและ
ออกมากในช่วงนี้ ซึ่งทำให้เกิดอาการปวดท้องร่วมด้วย
\"ไม่เป็นไรหรอก หมอมาถึงแล้ว ใจเย็น ๆ คิดว่า ไม่น่าจะมีปัญหาอะไร\" ข้าพเจ้า
พยายามปลอบใจ
ที่ไหนได้ พอผ่าตัดเปิดหน้าท้องลงไปและเห็นมดลูกถูกฉาบด้วยเลือดสีแดงคล้ำทั่ว ๆ
ไป จึงอุทานอย่างไม่รู้ตัวว่า \"แย่แล้ว! สงสัยรายนี้จะเป็น รกลอกตัวก่อนกำหนด (ABRUPTIO
PLACENTA) ถึงว่าละ หน้าซีดอย่างกับไก่ต้ม เร็ว เร็ว ผ่าตัดเอาเด็กออกก่อน\"
ด้วยความรีบร้อน จึงกรีดมีดไปถูกบริเวณยอดบนสุดของกระเพาะปัสสาวะ (DOME
OF BLADDER) เป็นแผลยาวประมาณ 2 เซนติเมตร แต่เนื่องจากต้องดันกระเพาะปัสสาวะให้
แยกจากส่วนล่างของมดลูก (LOWER SEGMENT) อย่างชัดเจน ทำให้ขนาดของแผลยาวออกไป
อีกจนถึงประมาณ 10 เซนติเมตร ขณะนั้น ข้าพเจ้าไม่ทันได้สังเกต เพราะมัวแต่รีบดึงเอาเด็ก
ออกมาจากมดลูก
ทารกมีขนาดตัวเล็ก หนักประมาณ 2500 กรัม เนื้อตัวอ่อนปวกเปียก แขนขาอ่อน
แรง และไม่ยอมหายใจ หมอเด็กจึงช่วยเหลือกระตุ้นการหายใจในเบื้องต้นและใส่ท่อช่วยหายใจ
แก่เด็กด้วย จากนั้น ก็รีบส่งทารกไปยังห้อง ไอ.ซี.ยู. ทารกแรกเกิด
พอทารกคลอดออกมาแล้ว มดลูกที่เดิมใหญ่มากก็หดเล็กลง เหลือขนาดเท่าลูกส้มโอ
คราวนี้ข้าพเจ้าสังเกตเห็นชัดเจนเลยว่า มีเลือดนองอยู่เต็มภายในช่องท้อง คะเนว่า มีจำนวน
ประมาณ 1500 มิลลิลิตร หรือ 1.5 ลิตร
ข้าพเจ้ารีบเย็บปิดมดลูกส่วนล่าง (LOWER SEGMENT) จนเรียบร้อย ขณะที่กำลังจะ
เย็บเยื่อบุช่องท้องส่วนในคลุมแผลบนตัวมดลูกส่วนล่างที่เย็บไปก่อนหน้านั้นแล้ว ข้าพเจ้าต้องตกใจ
จนชะงัก และบอกกับพยาบาลห้องผ่าตัดว่า \"กระเพาะปัสสาวะส่วนยอดบนสุด (DOME OF
BLADDER) มีการฉีกขาด ช่วยตามศัลยแพทย์ให้หน่อย\"
ศัลยแพทย์ที่อยู่เวรในวันนั้น เข้ามาในห้องผ่าตัดกับแพทย์ประจำบ้านชั้นปีแรกอีกหนึ่ง
คน พร้อมกับถามว่า \"กระเพาะปัสสาวะฉีกขาดมากไหมครับ\"
ข้าพเจ้าตอบกลับไปว่า \"เรื่องของกระเพาะปัสสาวะฉีกขาดเป็นเรื่องเล็ก แต่เลือด
ที่ออกในช่องท้องก่อนหน้านี้ซิ ไม่รู้ว่าเกิดจากอวัยวะส่วนไหนฉีกขาด และเลือดยังคงไหลออกมา
ตลอดเวลา ถ้าหยุดเลือดไม่ได้ คนไข้ต้องตายแน่ ๆ จากประสบการณ์ ผมเคยเจอกรณี \"ม้าม
ฉีกขาด\" ก็จะมีเลือดออกจำนวนมากอย่างนี้แหละ เมื่อสักครู่ ผมคลำที่ม้ามคล้ายจะมีรอยแตก
ช่วยมาตรวจดูหน่อยซิว่า ใช่หรือเปล่า\"
ศัลยแพทย์ฟอกมือเข้ามาช่วยผ่าตัดคนไข้พร้อมกับลูกน้องแพทย์ประจำบ้าน ศัลยแพทย์
ท่านนั้นได้กรีดลงมีดขยายแผลบนหน้าท้อง จากสะดือเรื่อยไปจนถึงยอดลิ้นปี่ จากนั้นจึงได้ใช้มือคลำ
หารอยแตกบนม้ามและตับ แต่ไม่พบรอยแตกตามที่ข้าพเจ้าคาดการณ์
เมื่อตรวจดูเส้นเลือดขอดบริเวณปีกมดลูกทั้งสองข้างและภายในอุ้งเชิงกรานส่วนล่าง
จึงได้พบสาเหตุของการตกเลือดก่อนคลอดในครั้งนี้
\"เส้นเลือดขอดทั้ง 3 บริเวณนี่เองที่ฉีดขาด คงเกิดในช่วงมดลูกหดรัดตัวเนื่องจาก
คนไข้เข้าสู่กระบวนการคลอดแล้ว ประกอบกับเป็นความดันโลหิตสูงอยู่ด้วย จึงทำให้เส้นเลือดขอด
แตกง่ายขึ้น\" ข้าพเจ้าอธิบายความเป็นไปตามความน่าจะเป็น
การเย็บผูกเพื่อรัดเส้นเลือดขอดเป็นไปด้วยความยากลำบาก เนื่องจากบริเวณนั้นมี
พังผืดค่อนข้างมากและลำไส้บางส่วนยึดติดกับตัวมดลูก พวกเราใช้เวลานานถึง 3 ชั่วโมงในการ
เย็บผูกเส้นเลือดขอดทั้ง 3 แห่งและซ่อมแซมกระเพาะปัสสาวะที่ฉีกขาด รวมระยะเวลาที่ใช้ใน
การผ่าตัดทั้งหมด 4 ชั่วโมงเศษ
ก่อนที่ศัลยแพทย์ทั้งสองจะกลับ ได้แจ้งให้ข้าพเจ้าทราบว่า \"สายสวนปัสสาวะจะต้อง
เปลี่ยนเป็นชนิดที่ท่อมีขนาดใหญ่สุด เพื่อให้ระบายปัสสาวะได้ดี ไม่มีการคั่งค้าง ระยะเวลาที่ต้อง
คาสายสวนปัสสาวะคงจะต้องยาวนานประมาณ 2 สัปดาห์หรือกว่านั้น\"
ตอนเช้าวันรุ่งขึ้น คนไข้อยู่ในสภาพค่อนข้างทรงตัว ได้มีการให้เลือดไปอีก 3 ถุง
หลังจากที่ให้ในระหว่างผ่าตัด 4 ถุง ซึ่งคาดว่า ปริมาณเลือดในร่างกายขณะนั้นน่าจะพอเพียง
สังเกตได้จากปัสสาวะที่ไหลออกมามีปริมาณมากตามปรกติ ยกเว้นมีสีแดงจากเลือดปนเปื้อน
ตอนเช้าวันถัดมา เกิดปัญหาขึ้นมาอีก พยาบาลหอพักผู้ป่วยชั้นที่ 4 โทรศัพท์มาบอก
ข้าพเจ้าที่บ้านว่า \"คนไข้หายใจหอบเหนื่อย เบา และถี่ ลักษณะการหายใจเหมือนกับของคนไข้
ใกล้ตาย (AIR HUNGER) ข้าพเจ้ารีบรุดไปดูและรีบย้ายคนไข้เข้า ห้อง ไอ.ซี.ยู. ของแผนก
ดมยา ปรากฏว่า จากการตรวจร่างกายและตรวจสอบปริมาณน้ำเข้า-ออกของร่างกาย คนไข้น่า
จะเข้าได้กับ ภาวะหัวใจกำลังจะล้มเหลว (CONGESTIVE HEART FAILURE) เพราะได้รับ
ปริมาณน้ำเกลือและเลือดมากเกินความต้องการของร่างกาย เป็นผลทำให้หัวใจทำงานหนักและมี
น้ำส่วนเกินไปคั่งอยู่ที่ปอด ข้าพเจ้ารีบปรึกษาอายุรแพทย์มาช่วยประเมินและรักษาคนไข้ อายุร-
แพทย์ท่านนั้นเห็นด้วย จึงได้ให้ยาขับน้ำปัสสาวะ เพื่อขับน้ำส่วนเกินออกมาทางไต อาการหอบ
เหนื่อยของคนไข้ก็หายไปอย่างรวดเร็ว 2 วันหลังจากนั้น คนไข้ได้รับอนุญาตให้ย้ายกลับมาพัก
รักษาตัวต่อที่หอผู้ป่วยแผนกสูติฯ
คนไข้สตรีรายนี้ พักรักษาตัวต่ออีก 2 สัปดาห์ โดยไม่มีปัญหาใด ๆ นอกจากยังต้อง
คาสายสวนปัสสาวะไว้ก่อน อย่างไรก็ตาม ก่อนกลับบ้าน คนไข้สามารถเอาสายสวนปัสสาวะออก
ได้เนื่องจากทดสอบการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ (CYSTOGRAM) แล้ว แผลผ่าตัดที่เย็บไว้
สมานติดได้ดี
ส่วนลูกของคนไข้ ยังคงต้องอยู่ในโรงพยาบาลต่อไปอีกสักระยะหนึ่ง เนื่องจากมี
ปัญหาเรื่องชักเกร็งบ่อย ๆ จนต้องให้ยานอนหลับระงับชัก ระยะหลัง ๆ ได้ลดขนาดยาระงับชัก
ลง แต่ยังคงต้องอยู่ในความดูแลของกุมารแพทย์อย่างใกล้ชิด
เรื่องราวของคนไข้รายนี้ ถือเป็น กรณีศึกษา \"ภาวะตกเลือดในช่องท้องก่อนคลอด\"
ได้ดี เราจะสงสัยว่า เป็นภาวะนี้ในกรณีที่คนไข้มาด้วยอาการ เจ็บครรภ์ก่อนคลอดร่วมกับภาวะช็อค
โดยไม่มีเลือดไหลออกภายนอกให้เห็นชัดเจน
ข้าพเจ้าไม่ได้นำเอาเรื่องราวข้างต้นนี้ไปรายงานที่ไหน แต่เขียนเล่าไว้สำหรับคน
ทั่ว ๆ ไป ซึ่งน่าจะเป็นประโยชน์มากกว่า
ความจริง \"ผู้หญิงตั้งครรภ์\" เป็นเรื่องที่น่าอัศจรรย์อยู่แล้ว แต่ทุกคนเคยชินว่า เป็น
เรื่องธรรมดา ลองคิดดูซิว่า \"มดลูกที่รองรับการเติบโตของทารก ขยายตัวได้ถึง 1000 เท่า
จากขนาดปรกติเท่าผลสาลี่ กลับกลายเป็นขนาดใหญ่เท่าลูกแตงโมในระยะใกล้คลอด\" และ
\"เซลล์สืบพันธุ์ที่ปฏิสนธิกันเป็นเซลล์เซลล์เดียว สามารถแบ่งตัวเจริญเติบโตอย่างมากมาย โดย
อาศัยเลือดมาเลี้ยงจากรก และมดลูก กลายเป็นร่างกาย มีแขนขา หน้าตา มันสมอง และรูปร่าง
อย่างมนุษย์เราได้ภายในโพรงมดลูก\" นอกจากนั้น ยังมีสิ่งอื่น ๆ อีกมากมายที่เปลี่ยนแปลงภายใน
ร่างกายของคุณแม่ขณะตั้งครรภ์
ด้วยเหตุนี้ ผู้หญิงคนหนึ่งที่กลายมาเป็น \"คุณแม่\" ได้ ย่อมจะไม่ใช่เรื่องธรรมดาและ
ถือเป็น ความมหัศจรรย์อย่างหนึ่งของธรรมชาติทีเดียว
ผู้หญิงธรรมดา ๆ ที่เป็นคุณแม่อุ้มลูกจูงหลานตามท้องถนน ล้วนเป็นคนที่โชคดีทั้งนั้น
เพราะสามารถฟันฝ่าอุปสรรคต่าง ๆ ระหว่างตั้งครรภ์ได้ตลอดรอดฝั่ง แต่ยังมีผู้หญิงอีกหลายคนที่
กไม่พอใจตนเอง อยากจะเป็นผู้หญิงคนโน้น ผู้หญิงคนนี้ ซึ่งบางที ผู้หญิงคนที่เราอยากจะเป็นนั้น
เมื่อตั้งครรภ์ขึ้นมา อาจเป็นไปได้ว่า จะเป็นกรณี \"คุณแม่ที่ไม่ธรรมดา\" อย่างใดอย่างหนึ่งอันไม่
พึงปรารถนาหรือเป็นดังตัวอย่างที่เล่ามา ก็ได้...


@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
พ.ต.อ. นพ.เสรี ธีรพงษ์ ผู้เขียน