‘ซีซ่า [CESA]’ กับปัญหาที่แก้ไม่ตก

‘ซีซ่า [CESA]’ กับปัญหาที่แก้ไม่ตก
‘การผ่าตัดคลอด’ นั้น ภาษาวงการแพทย์ เรียกว่า ‘Cesarean section [อ่านว่า ซีซาเรียน เซคชั่น]’ เรียกย่อว่า ‘ซีซ่า’ หมายความว่า ‘เอาคนท้องไปผ่าตัดคลอดบุตร’ ข้าพเจ้ามักสอนนักศึกษาแพทย์ฝึกหัด (Extern) อยู่เสมอว่า คนท้องครบกำหนดนั้น หากมีปัญหาที่แก้ไม่ได้ ก็ให้คิดถึง ‘ซีซ่า(หรือ ผ่าตัดคลอด)’ เพราะมันช่วยให้ทารกน้อยคลอดออกมาลืมตาดูโลกด้วยความสดใส ปลอดภัย.. แต่ก็มีสูติแพทย์บางท่าน ที่ยึดมั่นอยู่กับข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ (Indication) มากเกินไป..จนทำให้ตัดสินใจช้า ก่อให้เกิดปัญหาตามมากับเด็กอย่งมากมาย...อาทิ สมองขาดก๊าซออกซิเจน หรือ้ยแรงถึงเสียชีวิต..ในความคิดของข้าพเจ้าแล้.. ‘ชีวิตน้อยๆของมนุษย์’ เมื่อได้ถูกสร้างให้จุติเข้ามาอยู่ในครรภ์ของมารดาแล้ว...เขาควรที่จะลืมตาคลอดออกมาดูโลก ด้วยสมองที่แจ่มใส ปราศจากหมอกควันแห่งความมืดทึบของปัญญา...
วันศุกร์ที่ผ่านมา ข้าพเจ้าอยู่เวรห้องคลอดในช่วงเช้า เนื่องจากจำนวนสูติแพทย์ไม่เพียงพอ ข้าพเจ้าในฐานะหัวหน้าแผนกฯ จึงต้องรับผิดชอบงานห้องคลอด เพื่อเป็นตัวอย่าง..อีกประการหนึ่ง ข้าพเจ้าเป็นคนชอบดูแลคนท้องในสภาพความเป็นจริงของสถานการณ์ เพื่อดำเนินการแก้ไขปัญหายุ่งยากให้กลับกลายเป็นดี โดยอาศัยประสบการณ์ที่ยาวนาน.. อีกประการหนึ่ง คือ ข้าพเจ้าไม่อยากลืมความรู้ทางสูติศาสตร์ที่สะสมมา..กว่า 20 ปี..
ตอนเช้าของวันนั้น ข้าพเจ้าจำเป็นต้องรีบเดินทางไปที่ราชวิทยาลัยสูติ - นรีเวชแห่งประเทศไทย ที่อาคารในซอยศูนย์วิจัยฯ ถนนเพชรบุรี....ขณะเดียวกัน ก็มีกำหนดการประชุมฝ่ายบริหาร โดยนายแพทย์ใหญ่ เกี่ยวกับการสั่งจ่ายยาของโรงพยาบาลตำรวจ.. ข้าพเจ้ากำลังลังเลใจว่า ‘จะแก้ไขปัญหาซ้ำซ้อนเหล่านี้ได้อย่างไร’ คุณหมอนักศึกษาแพทย์ ก็โทรศัพท์เข้ามาปรึกษาจากห้องคลอดว่า
‘อาจารย์อยู่เวรวันนี้ใช่ไหมค่ะ?’ นักศึกษาแพทย์หญิงเอ่ยทักทายขึ้นก่อน แล้วพูดต่อว่า ‘มีคนไข้จะรายงาน 2 ราย รายหนึ่ง เป็นคนท้องท่าก้น (Breech presentation) อายุครรภ์ 36 สัปดาห์เศษ ส่วนอีกรายเป็นคนท้องที่มีปริมาณน้ำคร่ำน้อย (Severe oligohydramnios)’ ข้าพเจ้าได้บอกกับนักศึกษาแพทย์คนนั้นว่า ‘เตรียมคนไข้ทำผ่าตัดคลอดทั้งสองรายเลย’ โดยไม่ได้แวะไปดูคนไข้ การที่ข้าพเจ้าไม่ได้ขึ้นไปดูคนไข้ทั้งสองที่ห้องคลอด แล้วตัดสินใจผ่าตัดคลอดทันทีนั้น (Cesarean section)  ก็เพราะคนท้องท่าก้น.. ไม่ว่า จะเป็นครรภ์ที่เท่าไหร่.. ทารกก็มีโอกาสเสียชีวิตค่อนข้างมาก หากคลอดด้วยวิธีธรรมชาติ แล้วมีการติดศีรษะเกิดขึ้น ยิ่งเป็นการทำคลอดโดยน้องนักศึกษาแพทย์ โอกาสที่ทารกจะคลอดติดหัว ย่อมเป็นไปได้มาก ทารกน้อย..ถ้าคลอดติดหัวนานเกินกว่า 3 นาที ทารกคนนั้น มีโอกาสปัญญาอ่อนหรือเสียชีวิต ดังนั้น การผ่าตัดคลอด จึงช่วยแก้ไขได้ดีในเหตุการณ์ท่าก้น
สำหรับรายที่สอง ซึ่งมีปริมาณน้ำคร่ำน้อย (severe oligohydrammnios) คนไข้ เธอชื่อ คุณวรรณา อายุ 24 ปี ตั้งครรภ์ที่ 2, อายุครรภ์ 40 สัปดาห์ คนไข้มีปัญหาสำคัญ 2 ประการ คือ ประการแรก คุณวรรณามีกลุ่มเลือด Rh negative ขณะนี้ เธอตั้งครรภ์ที่ 2 ภาวะนี้ [Rh negative] อาจทำให้ทารกในครรภ์ เกิดมีเม็ดเลือดแดงแตกจำนวนมาก เป็นผลให้ทารกเสียชีวิตจากภาวะหัวใจวายได้ แต่...ภาวะหัวใจวาย น่าจะเกิดขึ้นมาตั้งแต่อายุครรภ์ ประมาณ 7 – 8  เดือน ไม่ใช่ตอนนี้ ซึ่ง คุณวรรณา มีอายุครรภ์ มากถึง 40 สัปดาห์..  ประการที่ 2 คือ ครรภ์ของ คุณวรรณา มีค่าน้ำคร่ำ (AFI = Amniotic fluid index) เพียง 2.2 เซนติเมตร เท่านั้น (ค่า AFI  คือ ค่ารวมของการวัดน้ำคร่ำในแนวดิ่ง 4 มุม; ค่าที่น้อยกว่า 5 เซนติเมตร ถือว่า น้อย) หมายความว่า น้ำคร่ำมีเหลืออยู่ในครรภ์น้อยมาก จนอาจเป็นเหตุให้ทารกเสียชีวิตจากการที่สายสะดือถูกกดเบียด ทารกลูกคุณวรรณา คลอดเมื่อเวลา13 นาฬิกา เป็นทารกเพศชาย น้ำหนักแรกคลอด 3,320 กรัม คะแนนศักยภาพแรกคลอด 9  และ 10  ณ นาทีที่ 1 และ 5 ตามลำดับ ( คะแนนเต็ม 10)
ในเย็นวันนั้น มีคนท้องอีกราย ชื่อ คุณกรรณิกา  อายุ 32 ปี ตั้งครรภ์ที่ 2 ....ลูกคนแรก ของเธออายุ 8 ปี คลอดโดยวิธีธรรมชาติ น้ำหนักแรกคลอด 2,600 กรัม.. ข้าพเจ้าสังเกตว่า หน้าท้องของเธอสูงใหญ่มากพอสมควร ข้าพเจ้าคะเนว่า ลูกของคุณกรรณิกา น่าจะหนักประมาณ 3,500 – 3,800 กรัม คนไข้ตอนนั้น เจ็บครรภ์ ทุกๆ 5 นาที เธอมีสีหน้ากังวลค่อนข้างมากว่า ‘จะคลอดด้วยวิธีธรรมชาติไม่ได้ เพราะครรภ์นี้ใหญ่กว่าครรภ์ก่อนค่อนข้างมาก’ ข้าพเจ้าเอง ก็คิดเช่นนั้น ด้วยเหตุนี้ ข้าพเจ้าจึงพูดข้อเสนอให้กับคุณกรรณิกาว่า ‘หมอจะผ่าตัดคลอดให้คุณ..เอาไหม? เพราะไม่แน่ใจว่า คุณจะคลอดเองได้’ คุณกรรณิกา ตอบตกลงยินยอม ข้าพเจ้าจึงตกลงผ่าตัดคลอดให้กับเธอเมื่อเวลา 16:00 นาฬิกา..ลูกคุณกรรณิกา  หนัก 3,880 กรัม เป็นเพศชาย คะแนนศักยภาพแรกคลอด 10 , 10 ..ณ นาทีที่  1 , 5 ตามลำดับ
เมื่อวานนี้.. มีกรณีที่น่าสนใจยิ่งกว่าวันก่อนอีก คนไข้เป็นชาวฟิลิปปิน ชื่อ คุณซินเดอเรลล่า อายุ 28 ปี ตั้งครรภ์แรก นไข้เข้ามาที่ห้องคลอด ตอนเช้ามึดของวันวาน.. พยาบาลห้องคลอดตรวจภายในให้กับเธอครั้งแรก ปรากฏว่า ปากมดลุกเปิด 1 เซนติเมตร ความบาง 75%..  คุณซินเดอเรลล่า จึงได้รับอนุญาตให้รับประทานอาหารได้ทุกมื้อ แต่..ก็ได้รับการติดเครื่องติดตามการเต้นของหัวใจทารกไว้บางช่วงบางขณะ (NST) ...เวลาผ่านไป 1 คืน โดยไม่มีปัญหาอะไร พอมาวันนี้ ตอนเช้า หัวใจของทารกเริ่มมีการเต้นช้าผิดจังหวะในบางเวลา นักศึกษาแพทย์รายงานข้าพเจ้าทันทีที่รับเวร ข้าพเจ้าได้ไปตรวจดูคนไข้สักพักหนึ่ง ก็ไม่เห็นความผิดปกติดังกล่าว.. ตอนช่วงเช้า คุณซินเดอเรลล่ามีปากมดลูกเปิดเพียง 2 เซนติเมตร ความบาง ร้อยละ 75…. ส่วนนำ คือ ศีรษะ อยู่ที่ระดับ 0 …ซึ่งเป็นระดับที่แสดงว่า หัวเด็กอยู่สูงมาก และกำลังจ่อจะเข้าสู่ช่องคลอดส่วนล่าง (Ischial spine) ต่อมา ปรากฏว่า การดำเนินการคลอด (Progression of labour) เป็นไปค่อนข้างรวดเร็ว เพราะ ในราว 10 นาฬิกา เมื่อข้าพเจ้าได้ตรวจภายในให้กับคุณซินเดอเรลล่า กลับพบว่า ปากมดลูกเปิดมากถึง 6 – 7 เซนติเมตร ความบาง 100% แต่...ระดับของส่วนนำ หรือยอดศีรษะ อยู่ที่ระดับ +1 เท่านั้น ซึ่ง..ในความเป็นจริง ส่วนนำของคนท้องเช่นนี้ น่าจะอยู่ระดับต่ำกว่า+1...ข้าพเจ้ารู้สึกไม่ค่อยสบายใจกับความรู้สึกของตัวเอง โดยสังเกตว่า คุณซินเดอเรลล่าจะนอนบิดตัวไปมาบ่อยๆ ด้วยความเจ็บปวด.. ในช่วงนั้น... พยาบาลห้องคลอด พยายามจะพูดบอกกับข้าพเจ้าว่า ‘เสียงหัวใจเด็กเต้นช้าผิดปกติ อยู่บ่อยครั้ง (Variable deceleration) ในลักษณะที่น่ากลัวมาก บางที...เต้นช้ามาก ในอัตราเพียง 70 ครั้งต่อนาที (ค่าปกติของการเต้นของหัวใจทารก คือ 140 ครั้งต่อนาที หากมีการเต้นต่ำกว่า 100 ครั้งต่อนาที แสดงว่า ทารกขาดออกซิเจน) อย่างไรก็ตาม..ต่อมาหัวใจ ก็เต้นกลับมาเป็นปกติ’  
ข้าพเจ้าฟังแล้ว ให้รู้สึกไม่สบายใจเลย แต่..ก็ด้วยยังติดภารกิจ คือ กำลังผ่าตัดเนื้องอกมดลูกผ่านกล้องทางนรีเวช (Total laparoscopic hysterectomy) อยู่ในห้องผ่าตัด.. เผอิญ ..ช่วงนั้น การผ่าตัด มีปัญหาเรื่องการจ่ายกระแสไฟฟ้า...ข้าพเจ้าจึงหยุดผ่าไว้ก่อน เปลี่ยนเครื่องแต่งตัว เดินออกมานอกห้องผ่าตัดสักครู่.. โดยแวะมาดูคนไข้ที่ห้องคลอด ซึ่งก็พบกรณีของคุณซินเดอเรลล่า ด้วย ตอนนั้น..ข้าพเจ้าไม่รู้ว่า ‘ทำไม ส่วนนำของทารกน้อยลูกคุณซินเดอเรลล่า จึงไม่เคลื่อนตัวลงมาที่ระดับต่ำกว่านี้ (ระดับ 0  คือ ระดับเดียวกับ Ischial spine) ทั้งๆที่ปากมดลูกเปิดมากแล้ว’  ข้าพเจ้าเก็บงำความรู้สึกนี้ไว้ ตอนที่กลับไปผ่าตัดให้กับคนไข้ทางนรีเวช... พอผ่าตัดเสร็จ.. ข้าพเจ้า ก็รีบสั่งการให้รับคุณซินเดอเรลล่ามาเข้าห้องผ่าตัดทันที เพื่อผ่าตัดคลอดบุตร (Cesarean section) เนื่องจาก กลัวทารกจะมีปัญหาสายสะดือถูกกดทับ จนขาดก๊าซออกซิเจนในกระแสเลือด [การที่หัวใจทารกในครรภ์เต้นช้าผิดปกติ โดยมีอัตราการเต้น ลดต่ำลงมากอย่างรวดเร็ว และกลับมาเต้นเป็นปกติในเวลาไม่นานนัก มักเกิดจากสายสะดือถูกกดเบียด]
ที่ห้องผ่าตัด... ข้าพเจ้ายังคงจำภาพเหตุการณ์นั้นได้อย่างแม่นยำ ก่อนเข้าห้องผ่าตัด ข้าพเจ้าได้ประเมินน้ำหนักเด็กลูกคุณซินเดอเรลล่า ว่าน่าจะเกิน 3,000 กรัม...ซึ่งเป็นน้ำหนักที่ไม่มากนัก ทารกสามารถคลอดเองได้ทางช่องคลอด..แต่..ข้าพเจ้าก็ยังสะกิดใจเรื่องส่วนนำไม่ลงต่ำ.. ข้าพเจ้าลงกรีดมีดตามแนวขอบกางเกงในของคนไข้ (Pfannenstiel’s incision) เพื่อความสวยงาม เมื่อกรีดมีดทะลุเข้าถุงน้ำคร่ำ ก็พบว่า ‘น้ำคร่ำของคนไข้ มีสีเขียวอ่อน (Mild meconium) นั่น..แสดงว่า ทารกน้อยลูกคุณซินเดอเรลล่า เริ่มขาดก๊าซออกซิเจนในกระแสเลือด’ ข้าพเจ้ารีบใช้คีมคีบศีรษะเด็กและทำคลอดเด็กออกมาอย่างนิ่มนวล.. ที่น่าสังเกต คือ ลูกคุณซินเดอเรลล่า มีสายสะดือพันรอบคอ อยู่ 1 รอบ ...ซึ่ง มันสามารถดึงรั้งทำให้เด็กทั้งตัวไม่เคลื่อนตัวลงมาได้.. ทารกคลอดลูกคุณซินเดอเรลล่า  เมื่อเวลา 13 นาฬิกา 15 นาที..น้ำหนักแรกคลอด 2,460 กรัม คะแนนศักยภาพแรกคลอด คือ 9 และ 10 ณ นาทีที่ 1 , 5 ตามลำดับ (คะแนนเต็ม 10)
ข้าพเจ้าอยากจะอธิบายให้ทุกท่านทราบว่า ‘สายสะดือ ที่พันคอ ลูกคุณซินเดอเรลล่า นั้น มีความยาว ไม่มากนัก..คือ มีความยาวไม่น่าจะเกิน 20 เซนติเมตร สิ่งสำคัญ คือ มันคล้องอ้อมรอบคอ และหัวไหล่เด็ก..ในลักษณะดึงรั้งจนตึง.. ทำให้ลูกคุณซินเดอเรลล่าไม่สามารถเคลื่อนตัว .. ต่ำลงมาได้’ เรื่องการที่ทารกในครรภ์ ที่มีขนาดน้ำหนักน้อยๆแบบนี้ และไม่เคลื่อนตัวลงมาในช่องคลอด จนเป็นเหตุให้ต้องผ่าตัดคลอดนั้น.. แต่ก่อน เคยมีสูตินรีแพทย์ รพ ในเครือ กทม. นำ ไปเสนอในการประชุมวิชาการระหว่างโรงพยาบาลต่างๆครั้งหนึ่ง (Interhospital conference) แล้ว ปรากฏว่า ไม่มีคุณหมอท่านใด ตอบปัญหานี้ได้ เพราะเป็นสิ่งทุกคนมักคาดไม่ถึง..
การผ่าตัดคลอด หรือ’ซีซ่า’ นั้นแก้ไขปัญหาต่างๆให้กับคนท้องในห้องคลอดได้ดุจ’สารพัดนึก’ ...มากกว่า เรื่องราวที่เล่ามาข้างต้น อย่างไรก็ตาม...การผ่าตัดภายใต้ระบบดมยา ย่อมต้องมีความเสี่ยงอยู่บ้าง..ตั้งแต่เล็กๆน้อยๆจนถึงขั้นหลับไม่ตื่น..แต่อุบัติการณ์เช่นนั้นพบเกิดขึ้นน้อยมากๆ...ซึ่งหากเทียบกับลูกในครรภ์ที่กำลังอยู่ในภาวะวิกฤติแล้ว ถือว่า ‘คุ้มค่า’
ข้าพเจ้ามักสอนนักศึกษาแพทย์เสมอๆว่า ‘อย่าไปยึดติดกับตำราและข้อบ่งชี้มากนัก...เพราะเด็กนั้น มี ‘ชีวิต’  แต่..ตำรา ‘ไม่มีชีวิต’..... เรา ซึ่งเป็น ‘หมอ’ ต่างหาก ที่พอจะเป็นผู้ช่วยแก้ปัญหาคนท้องในห้องคลอด...  ที่ไร้ทางออกได้  ’
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
พ.ต.อ.  นพ. เสรี  ธีรพงษ์   ผู้เขียน