ครรภ์พิษ สะกิดใจ

ครรภ์พิษ  สะกิดใจ
เมื่อวาน ข้าพเจ้าตรวจคนท้องรายหนึ่งที่โรงพยาบาลเอกชน เธออายุ 30 ปี ตั้งครรภ์ที่สอง เธอมีความรู้สึกหวาดกลัวมากกับการตั้งครรภ์ครั้งนี้ เพราะครรภ์แรก เธอต้องเข้ารับการผ่าตัดเอาเด็กออกตอนอายุครรภ์เพียง 26 สัปดาห์ เนื่องจากป่วยเป็นครรภ์พิษ (Toxemia) ...ลูกของเธอเสียชีวิตหลังจากคลอดไม่นาน.. แต่ตัวเธอเองปลอดภัยดี.....เรื่องราวของคนไข้ สะกิดใจให้ข้าพเจ้านึกถึงคนท้องอีกรายหนึ่งที่โรงพยาบาลตำรวจ ในช่วงไม่กี่วันที่ผ่านมา
คุณนฤมล คือคนท้องที่กล่าวถึง เธออายุ 36 ปี ตั้งครรภ์ที่ 2  ครรภ์แรก ได้รับการผ่าตัดคลอด เมื่อ 7 ปีก่อนเนื่องจากตั้งครรภ์ท่าก้น (Breech presentation) เธอคลอดบุตรได้ลูกชาย น้ำหนักแรกคลอด 2700 กรัม  คุณนฤมลมาฝากครรภ์คราวนี้ตั้งแต่ตั้งครรภ์ได้เพียง 7 สัปดาห์ และมาตรวจตามนัดทุกครั้ง โดยไม่พบมีปัญหาอะไร นอกจากเคยประวัติป่วยเป็นโรคธัยรอยด์เป็นพิษ (Hyperthyroid)....เธอรับประทานยา ชื่อ PTU (propylthiouracil).ครั้งละครึ่งเม็ด วันเว้นวัน และหยุดยาตอนตั้งครรภ์ได้ 16 สัปดาห์  คุณนฤมลได้รับการตรวจภาวะเบาหวาน (OGTT=Oral glucose tolerance test) ขณะอายุครรภ์ 25 สัปดาห์ ก็ปรกติ.. ต้นเดือนนี้ ขณะที่เธอตั้งครรภ์ได้เพียง 32 สัปดาห์ 5 วัน เธอก็มีความดันโลหิตสูงขึ้นระดับ 140/100 มิลลิเมตรปรอท (หลังจากได้รับการนอนพักกว่า 1 ชั่วโมง และวัด 3 ครั้ง) และโปรตีนในปัสสาวะ 1+ คุณหมอที่ห้องตรวจ ได้ส่งคุณนฤมลไปเข้ารับการตรวจอัลตราซาวนด์โดยละเอียด ปรากฏว่า ทารกน้อยมีภาวะแคระแกรนเล็กน้อย (IUGR = Intrauterine growth retardation) คาดว่า ทารกมีน้ำหนักประมาณ 1400 - 1600 กรัม คุณหมอกลัวว่า คุณนฤมล และลูกอาจจะมีปัญหา คือ คนไข้อาจพัฒนาไปเป็นครรภ์พิษ ส่วนลูก ก็อาจเสียชีวิตจากภาวะแคระแกรน อันเกิดจากเลือดไปเลี้ยงทารกไม่พอ คุณหมอจึงให้เธอนอนโรงพยาบาล เพื่อค้นหาสาเหตุต่างๆ โดยให้คำวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็น ความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ (Mild Pre-cclampsia) ซึ่งยังไม่ใช่ ครรภ์พิษ
วันแรกที่คนไข้นอนโรงพยาบาล เป็นวันศุกร์ คุณนฤมลนอนพักอยู่ที่หอผู้ป่วย ชั้น 5 เธอได้รับการเจาะเลือด และตรวจเก็บโปรตีนในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ผลเลือดออกมา ปรากฏว่า ค่าเกร็ดเลือด (Platelets) ได้มากกว่า 2 แสน, ความเข้มข้นของเลือด (Hematocrit) ได้ 38% (ค่าปกติ 35 – 45%), ค่าโปรตีน ปกติ , ค่าผลเลือดอื่นๆ ยังไม่ผิดปกติ..คนไข้และสามียังงงๆอยู่เลยว่า ให้คุณนฤมล นอนโรงพยาบาลทำไม?
ในช่วงวันเสาร์ และวันอาทิตยช่วงเช้า  คุณนฤมลยังคงนอนอยู่ที่หอผู้ป่วยชั้น 5.. จนกระทั่งมีแพทย์ประจำบ้านคนหนึ่งเดินไปดูที่กราฟแสดงสภาพเด็ก (NST=Non-stress test) ของคนไข้ แล้วรู้สึกว่า ทารกน้อยมีการเต้นของหัวใจผิดปกติ จึงรายงานให้สูติแพทย์เวรทราบ ดังนั้น เพื่อให้การดูแลอย่างใกล้ชิด จึงสั่งการย้ายคนไข้ลงมายังห้องคลอด ในวันนั้น คุณนฤมลยังได้รับยาสเตียรอยด์ (Steroid) ด้วย เพื่อการพัฒนาปอดของทารก
วันจันทร์ต่อมา เรื่องราวของคนไข้รายนี้ได้ถูกนำเสนอในตอนเช้า (Morning conference)  เพื่อให้สูตินรีแพทย์ทั้งแผนกได้ถกปัญหา หาทางแก้ไข และเพื่อเป็นการเรียนรู้ของแพทย์ประจำบ้าน รวมทั้งนักศึกษาแพทย์ว่า เราควรจะดำเนินแก้รักษาคนไข้รายนี้ยังไง?? สูติแพทย์บางคนคิดว่า ‘คนไข้รายนี้ ยังไม่เป็นไรมากนัก’ แต่บางคนก็ว่า ‘คนไข้อยู่ในภาวะวิกฤติ และน่าจะให้การวินิจฉัย เป็น ครรภ์พิษ (severe pre-eclampsia) ด้วย เนื่องจากทารกน้อย มีภาวะแคระแกรน (IUGR = Intrauterine growth retardation)’ ข้าพเจ้าในฐานะประธาน ได้สรุปในที่ประชุมว่า ‘ให้ไปดูคนไข้ร่วมกัน แล้วค่อยตัดสินใจรักษา ’
ในวันจันทร์ตอนเช้า เมื่อพวกเราไปดูคนไข้.. จากการดูกราฟแสดงสภาพเด็ก พบว่า ทารกอยู่ในสภาพที่ดี คุณแม่ก็ไม่มีอาการปวดศีรษะ ไม่มีความดันโลหิตสูง แต่ได้ขอให้ยกเลิกยาลดความดันโลหิต (Aldomet) ตัวหนึ่ง ซึ่งบดบังอาการที่จะแสดงออกว่า คนไข้กำลังพัฒนาไปเป็นภาวะครรภ์พิษ??.. ตอนนั้น คุณนฤมลรับประทานอาหารได้ดี โดยลดอาหารเค็ม
วันอังคารเช้า พวกเราได้นำกรณีของคุณนฤมล (Morning conference) เข้ามาคุยกันต่อ ปรากฏว่า การดูอัลตราซาวนด์ในวันจันทร์พบว่า ‘รกของคนไข้เสื่อมสภาพ (Placenta Grade 3) แต่..การไหลของเลือดที่ไปเลี้ยงเด็กยังดีอยู่ (Flow) ทารกน้อยหนักประมาณ 1600 กรัม เท่าเดิม’ การตัดสินใจแก้ปัญหา แยกออกเป็นสองฝ่าย ฝ่ายหนึ่งเห็นว่า น่าจะผ่าตัดคลอดลอดเลย.. อีกฝ่าย เห็นว่า น่าจะรออีกสัก 1 สัปดาห์ ทารกจะได้ตัวโตขึ้น จะได้ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับปอด..ข้าพเจ้าได้ขอให้พวกเราลงไปดูคนไข้รายนี้อีกครั้ง
การลงไปดูคนไข้ครั้งนี้ หากว่า มีปัญหาอะไร ข้าพเจ้าจะเป็นคนผ่าตัดคลอดให้เอง เพราะเป็นภาวะเสี่ยงต่อเด็ก.. ซึ่ง..ไม่มีหมอคนไหนอยากทำ..
คุณหมอที่ลงไปดู มีคุณหมอท่านหนึ่งเชี่ยวชาญเรื่องภาวะแทรกซ้อนที่เพิ่งจบมาจากศิริราช เข้าร่วมด้วย (MFM= Maternal fetal medicine) คุณหมอให้ความคิดเห็นว่า ‘น่าจะรออีกสัก 1 หรือ 2 สัปดาห์.. หากมีการเปลี่ยนแปลงอะไรสักนิดหน่อย เราค่อยผ่าตัดคลอด ก็ยังไม่น่าจะสายเกินไป’ ข้าพเจ้าบอกกับคุณหมอที่ลงมาดูด้วยกันว่า ‘วันพฤหัส ลองตรวจดูอัลตราซาวนด์ให้คนไข้ อีกที ถ้า การไหลเวียนของเลือดไปสู่ทารกน้อย (Flow) ไม่ค่อยดี.. ผมจะผ่าตัดคลอดให้ในวันศุกร์’
ที่ไหนได้!! พอตกบ่าย วันอังคาร คุณนฤมล ก็ถูกนำไปผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน เนื่องจากมีไข้ขึ้นสูง ผลคือ ได้บุตรชาย น้ำหนักแรกคลอด 1610 กรัม แข็งแรงดี คะแนนศักยภาพแรกเกิด 9, 10 ตามลำดับ หลังคลอด คุณนฤมลยังคงมีไข้สูงลอยทุกวัน พวกเราระดมยาฆ่าเชื้อ 2 ถึง3 ตัวให้กับคนไข้ และเจาะเลือด (CBC & others) ทุกวัน ผลคือ เกร็ดเลืดคนไข้ลดต่ำลงอย่างน่าตกใจ  จาก 200000 เหลือ 120000 , 90000, วันเสาร์ (วันที่ 5 หลังผ่าตัดคลอด) เหลือ 41000..และวันอาทิตย์ เหลือ 14000 รวมทั้ง ค่าการแข็งตัวของเลือด (Coagulation Profile) ก็ลดลงด้วย แต่ความเข้นข้นของเลือด (Hematocrit) ยังไม่เปลี่ยนแปลง คุณนฤมล ได้รับการย้ายจากแผนกสูติ สู่ แผนกอายุรกรรมในวันเสาร์นั้นทันที เพื่อการดูแลรักษาอย่างใกล้ชิด
ข้าพเจ้าได้เดินทางไปดูคุณนฤมลที่หอผู้ป่วยอายุรกรรมในวันเสาร์ พยาบาลที่นั่นดูแลคนไข้ใกล้ชิดมาก และไม่อนุญาตให้คนไข้ลุกจากเตียง การถ่ายปัสสาวะและอุจจาระ ต้องกระทำบนเตียงเท่านั้น เพราะวันที่คุณนฤมลย้ายมา เป็นวันที่ 5 ของโรคไข้เลือดออก (Dengue Hemorrhagic Fever) ซึ่งหมายความว่า เป็นวันที่คนไข้มักจะช็อค (Hypovolemic Shock) ข้าพเจ้าบอกกับคนไข้และสามีว่า ‘หากเธอผ่านพ้น 48 ชั่วโมงนี้ไปได้ โดยไม่เกิดเรื่อง (หมายถึง คนไข้เสียชีวิตจากภาวะช็อค หรือ เลือดออกในอวัยวะสำคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในสมอง) คุณนฤมลก็จะปลอดภัย ’
คุณนฤมล ถือว่า โชคดีมากที่ไม่เกิดภาวะโรคไข้เลือดออกขณะตั้งครรภ์ ซึ่ง..หากเป็นเช่นนั้นจริงๆ เราจะต้องส่งต่อเธอไปยังโรงพยาบาลระดับมหาวิทยาลัยฯ อาทิ รพ.ศิริราช, รพ.รามา, หรือ รพ.จุฬาฯ เพราะเกร็ดเลือดและปัจจัยการแข็งตัวของเลือดจะลดลงและผิดปกติอย่างมาก คนไข้มีโอกาสเลือดไหลออกตามบาดแผลไม่หยุดขณะผ่าตัดคลอดและเสียชีวิตบนเตียงผ่าตัด
เรื่องราวของคุณนฤมลน่ากลัวมาก ถึงแม้ลูกของเธอจะออกมาในตอนแรกดี แต่ก็มีปัญหาติดเชื้อในกระแสเลือด ต้องย้ายเข้าห้อง ไอ.ซี.ยู.ทารกแรกเกิด อีก 2 ครั้ง
ข้าพเจ้าลองคิดจินตนาการเล่นๆว่า ‘หากวันแรก ที่คุณหมอตรวจพบที่แผนกฝากครรภ์และสงสัยภาวะ ‘ความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ (Mild pre-eclampsia)’ เพียงเล็กน้อย โดยไม่ได้ให้คนไข้นอนโรงพยาบาล??’  จะเกิดอะไรขึ้น??....
เนื่องจาก คนไข้จะต้องเสียเวลาในช่วงสำคัญอยู่ที่บ้านอีก 1 สัปดาห์ ซึ่งหมายถึงว่า ภาวะเลวร้ายต่างๆที่กล่าวมาข้างต้น จะดำเนินต่อไปเรื่อยๆ จนอาจทำให้ทารกน้อยเสียชีวิต เพราะรกเสื่อม ส่งเลือดไปเลี้ยงลูกไม่เพียงพอ
จะสังเกตว่า ตอนที่บอกให้คนไข้นอนโรงพยาบาล คนไข้และสามียังงงๆอยู่เลยว่า ให้นอนทำไม? โรคที่เธอเป็นอยู่ร้ายแรงมากจริงหรือ? ลูกก็ยังดิ้นดีอยู่... คุณแม่ก็ไม่เห็นปวดหัวเลย.. อย่างไรก็ตาม คุณนฤมลยินยอมนอนโรงพยาบาลตามคำแนะนำของคุณหมอ และเกิดผลดีตามมาดังที่เล่า..
เรื่องราวของภาวะครรภ์พิษนั้น แม้ความดันโลหิตจะยังไม่สูงถึง 160/100 มิลลิเมตรปรอท แต่ถ้าความดันโลหิตเกิน 140/100 มิลลิเมตรปรอท ร่วมกับภาวะดังต่อไปนี้ ก็ให้ถือว่า เป็นครรภ์พิษ (Severe Pre-eclampsia) ได้เลย นั่นคือ ภาวะทารกแคระแกรน (IUGR= Intrauterine Growth retardation) , โปรตีนในปัสสาวะมีมากถึง 3+,4+ , มีน้ำในปอดคนท้อง (Pulmonary edema),  ปัสสาวะไหลออกน้อยมากๆ [Oliguria (น้อยกว่า 500 มิลลิลิตรใน 24 ชั่วโมง)], เกิดการชัก [Eclampsia (grand mal seizures)] , มีเอนไซม์บางตัวขึ้นสูง หรือที่เรียกว่า เป็นกลุ่มอาการ HELLP syndrome
ภาวะครรภ์พิษ (Severe Pre-eclampsia) เป็นเรื่องที่น่ากลัว ไม่น้อย หากพวกเราพบเห็นคนท้องที่มีลักษณะดังที่เล่ามา ก็จงอย่าได้ชะล่าใจ คิดว่า ไม่เป็นไร??....ยิ่งผสมผสานกับโรคแทรกซ้อนแปลกๆ อาทิ..โรคไข้เลือดออก, โรคธัยรอยเป็นพิษ....ยิ่งทวีความน่ากลัว และเป็นอันตรายต่อชีวิตคนไข้ เหล่านั้น
โลกใบนี้ ไม่ใช่สวนสวรรค์ เหมือนที่บางคนคิด มันมีโรคแปลกๆ เกิดขึ้นมากมายตลอดเวลา หากไม่มีคุณหมอผู้เชี่ยวชาญ ช่วยวิเคราะห์อย่างพินิจ เราก็เสมือนเป็นเหยื่อของมหันต์ภัยร้าย  ที่แฝงกายเข้าใกล้แบบไม่รู้ตัว ..ช่างน่าสงสารมนุษย์ในโลกนี้ยิ่งนัก ....หากไม่มีบุญเก่า..ร่วมกับกุศลใหม่ที่เราสร้างขึ้น เราก็อาจมีชีวิตที่ลำบากยิ่งนักจากโรคร้ายๆเหล่านี้...
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
พ.ต.อ. นพ. เสรี  ธีรพงษ์  ผู้เขียน